探讨临床表现及超声特征对鉴别诊断皮肤鳞状细胞癌与角化棘皮瘤的价值

陈燕璇，梁键锋，吴斌洪，罗平平，陈文娟，陈华彬，曾福强

（广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400）

皮肤鳞状细胞癌（Cutaneous squamous cell carcinoma，cSCC）是第二常见的皮肤恶性肿瘤，起源于表皮或附属器角质形成细胞[1]，属于非黑色素细胞癌的范畴。角化棘皮瘤（Keratoacanthoma，KA）是一种常见的交界性肿瘤，临床特点为快速生长后可自发消退[2]。随着病程的进展，其在临床表现和组织学表现上有时候难与cSCC相鉴别，是一种特殊的皮肤肿瘤[3]。

由于二者的临床表现有交叉存在，单靠临床表现和医师的经验鉴别二者的诊断率较低。高频超声分辨率高，能探测病灶的内部情况和深度，近年来成为皮肤病变非侵入性检查的热门工具之一[4]。本研究从临床表现和超声特征比较cSCC和KA的不同点，旨在提高对二者的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1月—2019年9月经病理证实的cSCC患者30例，2例各有2个病灶，其余均为单发病灶，共32个病灶；KA患者共16例，均为单发病灶。

1.2 仪器与方法 采用东芝Aplio 500、日立AVIUS彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7～18 MHz。通过多切面扫查，记录病灶的位置、累及层次，大小、形态、边界、内部及后方回声，彩色多普勒观察内部血流情况。按照Alder半定量方法平均病灶内部血流丰富程度。皮肤摄影病灶的外观。所有摄影均征得患者知情同意。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件，年龄、病灶最大径、病变最大深度用（±s）表示，比较年龄和病变最大径、病变最大深度用独立样本t检验，比较病灶分布用卡方检验，比较性别、累及层次、边界、形态、内部回声、表皮层是否增厚、病程用Fisher确切概率法，比较内部血流分级用Wilcoxon’s轶和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 cSCC组与KA组在年龄、性别、好发部位的比较差异无统计学意义（P＞0.05），均好发于中老年人的光暴露部位。但cSCC很少发生在正常皮肤，常继发于慢性溃疡、日光性角化病、瘢痕等原有皮疹基础之上，见图1。KA一般发生在正常皮肤表面，典型者表现为1个隆起性结节，质硬，结节中央有“火山口”样溃疡，角化栓填充其中，发病时间较短，见图2。

图1 cSCC外观图

图2 KA外观图

2.2 超声表现 ①cSCC组21例（63.6%）位于表皮和真皮层，12例（36.3%）位于表皮、真皮及皮下软组织，KA组12例（75%）位于表皮和真皮层，2组累及皮肤层次差异无统计学意义（P=0.426）；②cSCC组的平均病变深度（11.6±6.9）mm，KA组平均病变深度（6.3±2.8）mm，2组病变的深度差异有统计学意义（P=0.005）；③cSCC 组的病变最大径（21.6±10.0）mm，KA组的病变最大径（14.0±5.8）mm，2组的病变最大径比较差异有统计学意义（P=0.007）；④cSCC组边界不清26例（78.7%），KA组边界清楚14例（87.5%），2组比较差异有统计学意义（P=0.000）；⑤cSCC组形态不规则21例（63.6%）见图3a，KA组形态规则13例（81.2%）见图4a，2组的形态比较差异有统计学意义（P=0.003）；⑥cSCC组内部回声均匀18例（54.5%），KA组内部回声均匀5例（31.2%），二者比较差异无统计学意义（P=0.125）；⑦cSCC组表皮增厚21例（63.6%），KA组表皮增厚13例（81.2%），二者比较差异无统计学意义（P=0.436）；⑧cSCC组后方回声衰减13例（39.4%），后方回声无变化20例（60.6%），KA组后方回声衰减4例（25%），后方回声无变化12例（75%），2组的后方回声比较差异无统计学意义（P=0.321）；⑨cSCC组的内部血流分级情况：0级4例，Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级26例见图3b；KA组的内部血流分级情况：0级0例，Ⅰ级0例，Ⅱ级3例，Ⅲ级13例见图4b；2组病变的内部血流比较差异无统计学意义（P=0.247）。

图3 cSCC超声表现

图4 KA超声表现

cSCC组与KA组临床及超声特征比较差异结果，见表1、2。

表1 cSCC与KA的临床及超声特征差异有统计学意义的组别比较 例

表2 cSCC与KA的临床及超声特征差异无统计学意义的组别比较 例

3 讨论

cSCC占皮肤非黑色素细胞癌的20% ，转移及恶性程度较低，但由于其能转移到体内任何器官而预后较差[5]。目前其发病机制及病因尚未明确。

临床上分为单发型、边缘离心型、泛发性丘疹型[6]。在疾病的进展过程中，KA有时可出现明显的不典型增生与cSCC难以鉴别，尤其是消退期的KA与分化量化的Ⅰ级cSCC难以鉴别[3]。本研究旨在综合各项指标协助临床诊断二者。

临床表现方面，cSCC和KA均好发于光暴露部位，多呈单发结节，好发中老年人群，男女比例无明显特异。但cSCC常继发原有皮疹之上，病程较久（病程一般＞3个月），慢性溃疡最常见。KA初期表现为1个小丘疹，短期内迅速增大为隆起性结节，典型者中央呈“火山口样”改变，中心出现的角栓可呈白色、褐色或黑色。单发型KA病程较短，一般发病少于3个月的多见。

二维超声上cSCC多表现为形态不规则、边界不清的病灶，一般病灶直径较大，累及皮肤的深度较深。相反KA则表现为形态规则，边界清楚，病灶较小。Ruiz-Villaverde等[7]提出的皮肤KA的超声表现为中央呈低回声，周围包绕高回声，呈“火山口”样改变。在本研究中也观察到一部分KA的二维超声呈中央呈低回声伴弱声影，周围呈稍高回声，呈“火山口”样特征改变。

KA组织病理学上分为生长期、稳定期及消退期[3]，病灶可3个时期同时存在。本组病例中角化棘皮瘤内部回声均匀与否与病灶的阶段成分有关，如果病灶处于或主要处于单一时期，则回声较均匀；如果病变3个时期同时存在和所占比例程度不一，则超声上表现为内部回声不均匀。故不是每个病例都能呈现“火山口”样改变。

cSCC形态不规则，边界不清，这可能与病变反复溃疡有关。反复溃疡慢性炎性反应及肿瘤细胞不断刺激皮肤，故累及皮肤的层次较深，边界亦不清。KA是因为病变迅速生长，瘙痒搔抓后中央角化物脱落形成溃疡，故病灶边界清楚，形态较规则。另外本研究结果得出2组病变的表皮是否增厚差异无统计学意义，表皮的增厚与结节的角化有关，这与Kwiek等[3]的提及相符合，文章中提及cSCC和KA在组织病理学上二者的角化和角化不全是相接近的。

组织病理学上通常采用Broders提出的未分化癌细胞所占比例将cSCC分为4级。高分化结节型cSCC皮肤镜下无法与KA相鉴别。病理上的表皮内角珠对应皮肤镜下珍珠样结构是KA和结节型cSCC的特征性表现[8]。KA组织病理学上分为生长期、稳定期及消退期[3]，病灶可3个时期同时存在。有学者认为KA起源于毛囊，与毛囊的生长周期一样可自发消退，但较大的KA在其消退之前可能会毁容形成瘢痕或转化为有侵入性潜力的cSCC，这令临床医生不敢怠慢[9]。

治疗方面cSCC与KA均主张手术切除治疗为主，传统的皮肤病变手术切除之前是不知道病变累及的深度及宽度，直到术中冰冻切片报告才决定切除的范围和深度。高频超声的无限可重复性和对患者没有风险可精确病灶的深度及累及范围和有无转移[10]，既能为医生的手术选择方式和未来的重建提供有用的信息，亦能满足患者对美容外观的要求[11]。另外高频超声亦可用于cSCC和KA切除后患者随诊的监测，降低二次手术的概率和病变的复发率。对于年龄较大无法耐受手术者，可用超声评估病灶的范围及肿瘤血供等方法信息，指导临床做出个性化的治疗方案。