UVA1光疗联合润肤膏走罐治疗斑块型银屑病的临床疗效及对外周血TNF-α、IL-17、IL-23的影响

唐苏为，陆家睛，陈福娟，宋勋，高春洁，王明霞，杨扬，姜文成，谢韶琼，唐锋

（1.同济大学附属皮肤病医院，上海 200443；2.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501）

银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病，目前我国银屑病患病率为0.47%[1]，其中斑块型银屑病占97%[2]。由于其病情易反复、迁延不愈，严重影响了患者的生活质量。尽管西医系统治疗如阿维A、甲氨蝶呤（MTX）、生物制剂等都能一定程度缓解患者的临床症状，但长期应用可能的不良反应限制了其临床推广[3]，故采用中西医结合手段仍是当今防治银屑病的主要临床研究方向。本文观察予长波紫外线1（UVA1）光疗联合润肤膏走罐中西医结合治疗的斑块型银屑病患者的临床疗效，发现其对皮损症状及生活质量均有明显改善，且不良反应发生率较低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 选取2019年10月—2020年6月上海市皮肤病医院、上海金山区中西医结合医院门诊和住院部斑块型银屑病患者105例，根据随机数字表分配法将患者随机分为3组，各35例。治疗组脱落3例，共完成32例，其中女15例、男17例，平均年龄（44.83±7.80）岁，平均病程（8.72±5.26）年；对照组A（走罐组）脱落4例，共完成31例，其中女15例、男 16例，平均年龄（45.76±6.89）岁，平均病程（8.99±6.48）年；对照组 B（UVA1组）脱落 3例，共完成32例，其中女17例、男15例，平均年龄（43.25±7.11）岁，平均病程（8.36±5.80）年。3组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.1.2 诊断标准 西医诊断标准：参考《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》[4]中斑块型银屑病的诊断标准，表现为直径1 cm到数厘米不等的界限清楚的红色斑块，可多发，也可少量散在分布，小斑块可融合成大斑块乃至覆盖全身。斑块表面通常干燥，脱屑明显，可见蜡滴现象（轻刮表面鳞屑，犹如蜡滴）、薄膜现象（刮去表面白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜）及点状出血现象（再继续刮除薄膜，可见小出血点）。中医诊断标准：参考《中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病症诊断疗效标准》[5]中的白庀相关诊断标准，中医辨证符合气血瘀滞证候：皮损久治不愈，皮疹多呈斑块状，鳞屑较厚，色暗红；舌质紫暗有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。

1.1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合上述中医及西医诊断标准的局限性斑块型银屑病气滞血瘀症候患者；②签署过知情同意书；③年龄20～65岁；④病程0～20年；⑤近6个月内未接受过糖皮质激素系统治疗，近2周内未接受过任何银屑病相关治疗。

排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②关节型、脓疱型及红皮病型银屑病患者；③合并心脑血管、肝、肾、造血系统及免疫系统疾病、严重的先天性疾病及精神病患者；④对本研究应用的药物过敏者。

1.2 方法 治疗组给予UVA1光疗联合润肤膏走罐治疗；对照组A给予润肤膏走罐治疗；对照组B给予UVA1光疗治疗。3组患者均共治疗6周。UVA1光疗：UVA1照射斑块处皮损3次/周，起始剂量均为20 J/cm2；如出现疼痛性红斑或水疱则停止照射1次或2次，如照射部位痊愈则停止照射。从起始剂量开始逐量递增，治疗剂量50～60 J/cm2。润肤膏走罐疗法：在皮损处涂擦润肤膏，将95% 乙醇棉球点燃后，将罐内空气燃尽，迅速将罐体罩在皮损部位，通过罐内的负压吸附于皮损表面，并快速向皮损远心端方向拉动罐体，速度10～15 cm/s，每次拉动方向一致（腰腹部可沿带脉经络方向，也可根据皮损形态拉动罐体），拉动至正常皮肤后借助腕力将罐体与皮肤分离，其后再次将罐内空气燃净吸附于皮损表面拉动罐体，依此法重复作用于皮损处20～50次，每5次更换罐体，间歇时间不超过10 s，吸附力以罐内皮肤约凸3～4 mm为度，每周3次。

1.3 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》，依据银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）评分标准进行皮损面积及严重程度的评分，PASI评分下降指数（%）=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100% ，根据患者PASI评分下降指数判定疗效。治愈：PASI评分下降指数≥90% ；显效：PASI评分下降指数为70% ～89% ；好转：PASI评分下降指数为30% ～69% ；无效：PASI评分下降指数＜30% 。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100% 。

1.4 观察指标 ①PASI评分：将患者全身皮损区域划分为头部、上肢、下肢、躯干，对皮损每一区域的面积及严重程度（红斑、浸润、脱屑）评分，皮损面积每项0～6分、皮损严重程度每项0～4分，分值越高则表示病情越严重。PASI总分=（0.1×头皮面积分数×头皮严重程度分数）+（0.2×上肢面积分数×上肢严重程度分数）+（0.3×躯干面积分×躯干严重程度分数）+（0.4×下肢面积分×下肢严重程度分数）。②皮肤病生活质量指数（DLQI）评分：由门诊医生对患者解释本项目研究目的，以调查问卷形式由患者独立完成调查问卷。包括患者的皮肤瘙痒、疼痛、尴尬、沮丧程度，对患者的工作、学习、个人关系的影响等多个维度。每项评分为0～3分，分值越高表示病情越严重。③血清白细胞介素17（IL-17）、IL-23和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达水平：采集患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，低温离心后取血清，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测患者血IL-17、IL-23、TNF-α水平。ELISA试剂盒由eBioscience公司生产提供，操作严格按照说明书执行。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以构成比描述，计量资料以均数±标准差描述，非正态分布资料以中位数、百分位数描述。计数资料比较使用卡方检验；临床疗效使用等级资料的秩和检验；正态分布计量资料使用成组方差检验；非正态分布计量资料使用非参数分析检验。

2 结果

2.1 3 组治疗前后皮损PASI评分比较 3组患者治疗前皮损PASI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。3组患者治疗后皮损PASI评分较本组治疗前PASI评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗组皮损PASI评分降低程度明显分别优于对照组A及对照组B，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者治疗前后PASI评分比较 （分，±s）

表1 3组患者治疗前后PASI评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组组间比较，#P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 32 16.43±3.12 4.85±1.21*#对照组 A 31 17.10±3.52 8.26±2.13*对照组 B 32 15.98±3.31 7.44±2.35*

2.2 3 组治疗前后DLQI评分比较 3组患者治疗前皮损DLQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。3组患者治疗后皮损DLQI评分较本组治疗前PASI评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，治疗组皮损DLQI评分降低程度明显分别优于对照组A及对照组B，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者治疗前后DLQI评分比较 （分，±s）

表2 3组患者治疗前后DLQI评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组组间比较，#P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 32 17.37±2.95 5.48±1.27*#对照组 A 31 16.68±2.78 8.86±1.66*对照组 B 32 17.14±2.69 8.20±1.57*

2.3 3 组治疗前后血清 IL-17、IL-23、TNF-α 水平比较 3组患者治疗前血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。治疗后3组患者血清IL-17、IL-23、TNF-α水平较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗组血清IL-17、IL-23、TNF-α水平降低程度明显优于对照组A及对照组B，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者治疗前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比较 （ng/L，±s）

表3 3组患者治疗前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比较 （ng/L，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组组间比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 IL-17 IL-23 TNF-α治疗组 32 治疗前 105.42±17.84 190.71±25.22 55.88±9.26治疗后 66.28±9.77*#134.36±18.27*#31.26±4.78*#对照组A 31 治疗前 106.33±16.41 189.63±24.35 56.54±8.89治疗后 71.97±10.86*148.50±19.88* 39.90±5.69*对照组B 32 治疗前 106.09±16.86 191.04±24.94 55.12±8.27治疗后 74.61±11.22*144.76±19.21* 36.48±5.08*

2.4 3 组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为93.75% ，对照组A总有效率为80.64% ，对照组B总有效率为84，38% ，对3组病例临床有效率进行比较，治疗组的有效率明显优于对照组A及对照组B，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者临床疗效比较 例

2.5 不良反应 3组患者均未出现严重不良反应，仅治疗组及对照组B各出现1例治疗处皮肤轻度红肿、小水疱等，不久自愈，未出现同形反应。

3 讨论

银屑病是一种皮肤科常见的由T细胞介导的慢性炎症性疾病，其中慢性斑块型银屑病患者占占比最高[6]。本病可导致患者生活质量下降，出现慢性紧张等情绪疾病，后者反过来又可加病情，这类与疾病相关的紧张因素在每1例患者中均有不同程度的体现[7]。银屑病的发病机制仍未被完全阐明，其中TNF-α、IL-22、IL-23在银屑病发病中起到至关重要的作用。IL-23能诱导CD4+T细胞转化成辅助性T细胞17（Th17），并使其异常活化释放出主要的效应因子IL-17，IL-17能诱导TNF-α的表达从而促进炎性反应，同时IL-17在包括角质形成细胞、巨噬细胞和内皮细胞等多种细胞中均能产生促炎作用，这些重要的细胞因子共同构成和参与了IL-23/Th17炎性轴，调节和启动了银屑病的的发病[8-10]，故应积极寻找可调节这些关键细胞因子的治疗方法从而改善银屑病的炎性反应。中医认为，银屑病在祖国医学中归属于“白庀”、“干癣”、“松皮癣”范畴，根据病期可将本病分为血热证、血燥证、血瘀证3个证型，稳定期斑块型银屑病乃是由于患者久病伤阴耗血、气血失和，导致气血推动无力故形成的血瘀之证，故治疗上应注重活血化瘀。目前银屑病的西医系统治疗主要包括传统疗法和生物制剂，其中传统疗法包括阿维A、甲氨蝶呤（MTX）、物理治疗和外用药物治疗等，但长期使用不可避免会出现一些诸如影响肝功能、血脂增加机会感染的风险等不良反应[11-12]，生物制剂针对银屑病的关键靶点可达到精准治疗，但长期使用仍增加了患者的经济负担[13]。多国指南均明确指出，相较于系统性治疗，外治疗法有更高的安全性[14]。

紫外线光疗法是经典的银屑病外治疗法，紫外线的波长选择对于光疗效果有重要意义。紫外线光疗法是经典的银屑病外治疗法，紫外线的波长选择对于光疗效果有重要意义。UVA1的波长在340～400 nm，比中波紫外线（UVB）的穿透性更强，可达到中深层真皮；同时，UVA1相较于UVB可耐受剂量更高，不容易因辐射引起的皮肤红斑[15]。研究证实，经UVA1照射治疗后，真表皮中的IL-17及调节性T细胞（Treg）均有所减少[16]。走罐法属于中医外治疗法的一种，目前已被纳入《银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[17]，该法的理论基础是经络学说，通过罐体负压吸附皮肤循经滑动以达到疏通经络、行气活血散瘀的治疗作用。斑块状银屑病患者的表皮处于过度增殖、局部缺氧微环境，走罐疗法通过提升局部血液循环，增加血中含氧量，以改善局部皮损[18]，可抑制Th17的诱导和分化，从而减少IL-17、TNF-α等炎性因子的激活释放，改善银屑病皮损局部炎性反应。

本次研究笔者通过随机对照试验，采用UVA1光疗联合走罐疗法治疗斑块型银屑病，总有效率可达93.75% ，无严重不良反应发生，经该法干预治疗的患者皮损情况及生活质量均显著改善，并初步探讨了其作用机制可能与抑制血清IL-17、IL-23、TNF-α表达水平，从而阻断IL-23/Th17炎性轴有关。本研究从临床实际出发，再次展示了外治疗法在银屑病治疗中的重要意义，值得积极推广应用。