应用定量光诱导荧光法比较青少年直接粘结和间接粘结正畸治疗效果的研究

熊小琴

广州德伦口腔东风总院，广东 广州 510000

正畸治疗后托槽粘结后容易形成白斑病变(WSL)，严重影响美观。白斑病变使牙齿透明度降低，是牙釉质脱矿的先兆［1］。临床上常用粘结托槽的方法为直接粘结法（DB）和间接粘结法（IB）［2］。与DB技术相比，IB技术由于托槽定位准确，因此在治疗过程中不需要更换托槽和重新粘合［3］。实现了更有效地治疗并且治疗持续时间更短。应用定量光诱导荧光(QLF)估脱矿区可以早期发现WSL，具有可靠性、安全性、可重复性［4］。本研究旨在应用定量光诱导荧光法（QLF）评估直接粘结和间接粘结对白斑病变（WSL）影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2020年6月广州德伦口腔东风总院进行正畸的青少年患者为研究对象。采用随机表法，随机分为直接粘结组（DB）和间接粘结组（IB）。最终共51例患者纳入研究，DB组26例（男14例，女12例），平均年龄（14.73±1.65）岁；IB组25例（男12例，女13例），平均年龄（15.42±1.71）岁。两组患者间年龄、性别、随访时间等差异具有可比性，见表1。本研究父母或监护人均签署书面知情同意，并经样本医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组间的基线特征

1.1.1纳入标准 上下颌牙弓轻、中度拥挤，口腔卫生良好，无颅面畸形，既往无正畸及保守治疗史，无乳牙、先天缺失及拔牙，年龄小于18岁。

1.1.2 排除标准 完成整个治疗过程存在困难；不愿意参加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 DB组 用浮石和白色弹性牙钻清洁牙齿上的菌斑结构后，用37%磷酸凝胶蚀刻牙齿30 s。然后用无油压缩空气冲洗并干燥15 s。釉质表面干燥后，用小刷子涂抹液体底漆，并用无油压缩空气涂布。预调整金属托槽然后按照标准方案使用传统粘合剂粘合，并使用多波发光二极管固化光在每个支架聚合3 s。

1.2.2 IB组 用藻酸盐制作上下颌牙弓，用硬质牙石铸造牙体模型。在修剪和烘干模型之后，使用黑色铅笔在干燥的模型上绘制垂直和水平托槽定位。使用刷子将分离剂涂抹在牙齿表面，然后让管型保持干燥。将复合粘合剂涂抹在托槽的底部，然后将托槽放置在牙齿表面的标记区域。用手持仪器小心地除去多余的树脂。将支架安装到转移模型上后，用多波发光二极管固化光聚合复合胶粘剂3 s，然后用半透明软硅和热成型刚性塑料制备双层转移托盘。用浮石和白色弹性牙钻清洁牙齿上的菌斑结构后，用37%磷酸凝胶蚀刻牙齿30 s。移至转移托盘后，对支架基座进行喷砂处理，以除去分离剂。之后，在托槽基托上应用流动复合粘合剂，然后将转移托盘固定在弓段上。取出转移托盘前后，复合粘合剂聚合3 s。然后在空气转子仪器中使用碳化钨牙钻去除过多的复合粘合剂残留物。

1.2.3 后续治疗 除了正畸治疗外，所有患者均推荐使用含氟牙膏。由其主治医师每隔3个月对患者进行口腔卫生培训。

1.3 观察指标

所有接受DB和IB治疗的患者的QLF图像在治疗前（T0）和移除矫治器后立即（T1）由同一观察者使用QLF-D Bilumator 2-Camera System（Inspektor Research Systems，阿姆斯特丹，荷兰）拍摄。QLF图像在处理前和脱粘后立即采集并存储在计算机中。这些QLF图像被链接到装有图像捕获软件（QA2v1.20，InSpektor Research Systems）的计算机。所有患者的照片都是在相同的环境条件下使用相同的标准（如相机位置和角度）拍摄的。

对51例患者上下颌牙弓两侧20颗牙齿（上、下颌门牙、尖牙、前磨牙）的颊面进行QLF图像盲法分组。此外，在这些照片中看到的1 020张牙齿图像中，一名研究人员使用分析软件（QA2v1.20；Inspektor Research Systems）中的QLF图像评估了WSL形成前后的情况。

记录如下四个参数。（1）δf(Δf)(%)或相对于健全牙齿组织的荧光损失百分比，其与病变深度相关（与矿物质损失量相关的平均荧光损失百分比）；（2）δF最大值(ΔFmax)(%)或整个范围内最大荧光强度的损失；（3）δq(Δq)(%px2)或病变面积乘以相对于完整牙体组织的荧光损失百分比，表示病变体积（脱矿程度）；（4）病变面积（WS）（px2）或ΔF等于或低于特定阈值（默认为5%）的病变面积。以上由同一名研究者每隔2周重复计算，发现测量值高度相关，观察间可靠性为0.87。

1.4 统计学方法

计算粘结组下颌象限和每颗牙齿的平均WSL评分（ΔF、ΔFmax、ΔQ和WS面积）和标准差。组内比较采用配对样本t检验。组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组内结果

2.1.1 IB组结果 从表2可以看出：IB组ΔF(上颌右象限：3.40±2.21；95%CI：3.77和0.80；P=0.038)和ΔFmax(上颌右象限：5.75±4.7；95%CI：8.91和?2.60；P=0.027)明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。本组左下颌尖牙有显著的荧光缺失(3.89±4.68；95%CI：7.03和0.75；P=0.043＜0.05)。尽管这颗特殊牙齿的荧光发生了变化，但象限的其他变化差异无统计学意义（P＞0.05）。下颌左尖牙的WS面积(50.45±93.48；95%CI：12.35和113.26；P=0.043)明显大于其他牙齿，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 IB组内比较的结果

2.1.2 DB组结果 从表3可以看出DB组荧光明显丢失和脱矿程度增加（ΔQ；MxR：-1056.35±1 697.94，95%CI：-1961.12和-151.58；MxL：-633.35±468.40，95%CI： -882.19和-383.76； MdL： -229.45±345.57， 95%CI：-466.70和-86.23；MdR：-357.91 ±379.06，95%CI：-570.36和-180.22）。评价上颌右（MxR：第二前磨牙-6.19±3.71；第一前磨牙-8.01±2.70）和上颌左（MxL：第二前磨牙-8.53±6.02；第一前磨牙-4.42±4.12）象限牙齿时，观察到前磨牙荧光缺失的WSL量明显增加。而上颌右象限中切牙荧光缺失未增加。荧光的显著缺失影响除上颌左象限和下颌左切牙的第一前磨牙外的所有牙齿。结果表明，除上颌中切牙、下颌右切牙和上颌左第二前磨牙外，其余牙齿的初始脱矿体积和脱矿面积均有不同程度的增加。

表3 DB组内比较的结果

2.2 组间结果

从表4可以看出DB组荧光的丢失和脱矿程度明显高于IB组。此外，各组之间的上颌左、下颌右和左象限存在显著差异。上颌侧切牙荧光明显缺失（MxR侧切牙，IB：-1.04±5.73，95%CI：-2.81和4.89和DB：-3.21±5.73，95%CI：-6.26和-0.16；MxL侧切牙，IB：-0.22±6.23，95%CI：-4.40和3.97和DB：-6.32±4.47，95%CI：-8.71和-3.94）。DB组病变区大小（WS）大于IB组（MxR侧切牙，IB：-32.82±156.33，95%CI：-137.84和72.20；DB：119.56±155.11，95%CI：-36.91和202.22；MxL侧切牙：IB：22.09±54.95，95%CI：-14.83和59.01；DB:63.19±138.37，95%CI：-10.55和136.92）。而且，IB组（-2.56±6.54，95%CI：6.96和1.83）和DB组（-10.50±7.10，95%CI：-14.28和-6.72）下颌左尖牙ΔFmax值均有明显差异。而IB组病灶体积和病灶面积的变化（ΔQ：-491.45±947.93，95%CI：-1128.2和145.37；WS面积：50.09±93.03，95%CI：-12.41和112.59）高于DB组（ΔQ：-351.69±365.32，95%CI：-546.35和-157.02；WS面积：32.62±31.38，95%CI：15.90和49.35）。在下颌左象限，荧光的丢失（ΔF，IB：-0.63±2.44，95%CI：-2.27和1.01；DB：-11.40±4.01，95%CI：-13.53和-9.27）和脱矿程 度（ΔQ，IB：-111.34±218.23，95%CI：-257.96和35.27； DB： -370.22±367.18， 95% CI： -565.88和-174.57）明显增加，而WS面积无明显变化。此外当根据性别评估治疗前后脱矿之间的差异时，DB组与IB组相比有显著变化。

表4 组间比较的结果

3 讨论

本研究旨在比较两种粘接技术在WSLS形成和发展中的效果。在以往关于WSLS的研究中，年龄与WSL的形成没有关系。本研究纳入患者的年龄范围为13～18岁（最小年龄为13.4岁，最大年龄为18.5岁），因此不按年龄组对患者进行评估。尽管在本研究中使用了相同的正畸治疗设备，但不同组之间的脱矿量有所不同。这主要基于不同的粘合技术之间的差异。

IB技术相较于DB技术有以下几点优势：更精确的托槽位置，更少的坐姿时间，更少的污染和更短的治疗持续时间。IB技术使用流动复合粘合剂，这种粘合剂对酸蚀牙釉质表面有更好的穿透性，表现出较低的ARI指数，与树脂正畸系统具有相似的剪切粘结强度，在治疗过程中粘接失败较少。此外，还减少了更换托槽位置和重新粘接的需要。由于流动复合粘合剂的粘度低于传统复合粘合剂，这些粘合剂很容易在托槽底座下面和牙齿表面上涂抹，因此增加了机械粘合力。在不使用低粘度底漆的情况下使用可流动的复合粘合剂后，对釉质表面的损伤量也减少了。本研究中，IB组的WSL形成较少。本研究认为与IB组治疗时间更多，粘结失败更少有关。

与以前的DB技术研究类似［5］，DB组在本研究中显示上颌侧切牙荧光丢失和WSL形成。本研究数据表明这些牙齿中经常出现在托槽和牙龈边缘之间的小牙齿表面积在保持菌斑方面是有传导作用的。此外，在我们的研究中，虽然在上颌右象限观察到了荧光的丢失，但IB组的上颌侧切牙中没有明显的差异。这主要基于以下两点原因。一方面，IB技术中的调平阶段较早完成，侧切牙牙位置的改善速度更快，从而提高了刷牙效率。另一方面，使用流动复合粘合剂的修复体中，牙龈区域微渗漏的可能性降低。

本研究中，与DB组相比，IB组牙龈区域的WSLS减少更多。主要考虑以下几方面的原因：（1）IB技术治疗时间更短（2）使用流动复合粘结剂。这种材料比传统复合材料更容易清洁，托槽侧面向牙龈的菌斑堆积程度较轻。(3)IB技术降低了在治疗期间更换托槽位置的需要，IB组的粘连失败降低。（4）蚀刻过程的程度较小，牙釉质的划痕程度较低,。此外，当该技术与分段粘接工艺一起使用时，污染风险降低，提供了被处理牙齿的良好隔离环境。以上情况降低了微渗漏的可能性，利于减少托槽和牙龈边缘周围菌斑的堆积，因此，托槽周围的WSLS数量减少。

DB技术中，由于剩余的复合粘结剂材料残留在牙齿表面，导致了WSL的形成。此外，在DB技术中，保留在托槽底部的复合粘结剂不能很好的粘结牙齿；因此在治疗过程中观察到更多的粘接失败和重新粘接过程；因为需要更换位置，所以污染的风险很高，此外也增加了对釉质表面的损害。正如以前的研究所证明的那样，WSLS在治疗过程中发生，特别是在上颌前部和侧切牙［6］。

在正畸治疗和正畸后阶段，有许多方法可以防止牙釉质脱矿，并在脱矿表面获得再矿化。其中包括含氟剂的使用和应用，含酪蛋白磷酸肽剂的使用和应用，含钙、磷和羟基磷灰石的使用和应用，以及抗菌剂的使用。促进再矿化的最有效的药剂之一是氟化物，因为它可以防止牙釉质脱矿。使用最简单、最有效的方法是定期用含氟牙膏刷牙。研究表明，牙膏含量中的氟化物浓度不应低于0.1%，以便正畸治疗的患者发生再矿化［7］。因此本研究中，所有患者每隔3个月加强口腔卫生培训，并建议他们使用含氟牙膏。有学者认为DB技术和IB技术之间的粘结强度比相似［8］。然而，也有学者认为，IB技术有粘结程度更高且脱粘更加容易［9］。本次研究中我们也观察到了类似的发现。可以看出，粘接强度更高，重新粘合程序减少。还观察到IB脱粘技术比DB脱粘技术更容易。

综上所述，与DB技术相比，IB技术的优点是托槽位置更精确，更容易保持良好的口腔卫生，粘接过程中的污染更小，粘接失败率更低，患者的WSLS数量更少。因此，总而言之，与DB相比，IB似乎是一种更有效的技术。