促性腺激素释放激素给药时机对中重度子宫内膜异位症患者腹腔镜术后卵巢功能和复发率的影响

吴焕梅

东莞康华医院妇科，广东 东莞 523073

子宫内膜异位症（EMs）是多发性妇科疾病之一，发病率可达10%～15%［1］，是育龄期女性不孕的的主要原因。中重度EMs患者病灶较为广泛，病灶内细胞与恶性肿瘤特性相似，具有侵袭粘连、浸润生长的特点［2］，腹腔镜下手术无法彻底清除病灶，临床治疗效果不佳，术后容易复发并合并不孕，严重威胁患者的生殖健康。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是合成的10肽GnRH衍生物，在EMs患者治疗中取得一定的效果［3］。但国内外关于GnRH-a不同给药时机对中重度EMs患者腹腔镜术后治疗效果和复发影响还鲜有报道。研究者通过比较腹腔镜术前、术后给予GnRH-a对中重度EMs患者治疗效果和复发率的影响，为临床上选择合适的GnRH-a给药时机，提高治疗效果，减少术后复发提供科学理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年6月东莞康华医院收治的192例中重度EMs患者作为研究对象。纳入标准：（1）病理学、影像学诊断为盆腔EMs。（2）符合1985年美国生育协会（AFS）关于“修正子宫内膜异位症分期法” III期、IV期诊断标准。（3）择期行腹腔镜下保守性手术。（4）签署知情同意书。排除标准：（1）严重心、肝、肾等器质性疾病。（2）合并高血压、糖尿病等慢性疾病。（3）对GnRN-a类药物成分过敏。（4）术前1个月服用激素类药物。（5）信息资料不全。最后纳入192例，年龄18～45岁，BMI为（22.66±2.41）kg/m2，中度患者124例，重度患者68例。本次研究经过样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据GnRH-a给药时机，将192例研究对象分为术前给药组96例和术后给药组96例。术前给药组患者年龄18～42岁，平均年龄（28.41±6.52）岁，BMI为（22.18±2.39）kg/m2，流产次数2（0～3次），无生产史，中度患者60例，重度患者36例，囊肿直径为（5.74±2.85）cm。术后给药组患者年龄18～45岁，平均年龄（27.98±5.85）岁，BMI为（22.74±2.75）kg/m2，流产次数2（0～4次），无生产史，中度患者64例，重度患者32例，囊肿直径为（5.81±2.90）cm。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2.2 治疗方法 所有患者术前完善相关检查，月经干净3～7 d后择期行腹腔镜下保守性手术。术前给药组患者术前3个月开始给予GnRH-a治疗，每4周皮下注射抑那通，3.75 mg/次，共3次。术后给药组患者术后开始给予GnRH-a治疗，每4周皮下注射抑那通，3.75 mg/次，共3次。抑那通为日本武田药品工业株氏会舍公司生产，批准文号：191110。

手术方式具体如下：取膀胱结石位，气管内插管全身麻醉，建立人工气腹，气压保持在13～15 mmHg（1mmHg=0.133kpa）范围。腹腔镜下对盆腔进行全面探查，根据AFS诊断标准进行分期。盆腔内粘连者进行盆腔粘连松解，对异位病灶进行清除，用3～0可吸收线缝合卵巢以恢复正常形态，术毕采用生理盐水反复冲洗腹腔，如合并不孕症患者常规行输卵管通畅试验。手术后盆腔创面放置透明质酸钠凝胶预防粘连。治疗效果判断标准。（1）有效：术后痛经、性交痛、非经期腹痛和月经紊乱4项指标全部消失或改善。（2）基本有效：1～2项指标消失或2～3项指标改善。（3）无效：症状无明显改善甚至发生病情进展。

1.2.3 卵巢功能测定 分别于入院时、术后3个月时抽取患者空腹外周静脉血3～5 mL，采用放射免疫法测定血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，分别于入院时、术后3个月时采用美国GE Iogiq 9彩色多普勒超声测定卵巢基础窦状卵泡数（AFc）、卵巢间质动脉收缩期峰值（PsV）和卵巢体积（Vo）。

1.2.4 术后随访 所有患者术后进行随访，随访方式为门诊复诊方式，随访截止时间为2020年6月30日。记录所有患者术后12个月患者临床症状及复发情况。患者若出现“痛经、性交痛、非经期腹痛及月经紊乱”等症状，腹腔镜术后经阴道超声探及附件直径2 cm以上的囊肿，则判断为“复发”。

1.3 观察指标

收集所有患者基础信息、治疗效果、卵巢功能指标和术后复发情况。基础信息包括年龄、身高、体重、流产次数、生产次数和分期，BMI=体重（g）/身高2（m2）。治疗总有效率（%）=（有效例数+基本有效例数）/总例数×100%。卵巢功能指标包括血清学卵巢性激素指标（FSH、LH、E2）、影像学卵巢功能指标（AFc、PsV、Vo）记录患者术后12个月复发情况，术后复发率（%）=复发例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果情况

两组患者治疗效果总有效率，差异有统计学意义（P＜0.05），术前给药组患者治疗总有效率较术后给药组患者高（86.5%vs 72.9%），见表1。

表1 两组患者治疗效果情况 例（%）

2.2 两组患者术前、术后3个月卵巢功能血清学指标的情况

卵巢功能血清学指标中，两组患者入院时FSH、LH和E2差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3个月时，术前给药组患者FSH、LH和E2水平较术后给药组患者低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后3个月FSH、LH和E2均较入院时低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后3个月卵巢功能血清学指标的比较

2.3 两组患者术前、术后3个月卵巢功能影像学指标的情况

卵巢功能影像学指标中，两组患者入院时AFc、PsV和Vo上差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3个月时AFc、PsV和Vo差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3个月AFc、PsV和Vo与入院时相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后3个月卵巢功能影像学指标的情况

2.4 两组患者术后复发情况

术后12个月，两组患者复发率差异有统计学意义（P＜0.05），术前给药组患者复发率较术后给药组患者低（6.3%vs 18.8%），见表4。

表4 两组患者术后12个月复发情况

3 讨论

随着微创技术的不断发展，腹腔镜、胸腔镜等在临床外科手术中应用越来越广泛，腹腔镜下保守性手术是EMs的主要治疗方法之一［4］。EMs是指具有活性的子宫内膜组织在子宫内膜以外部位出现，并且增生、浸润、扩散和病变，引起临床各种症状发生。中重度EMs患者镜下可见盆腔广泛粘连，病灶与周围组织的界限不清，手术治疗无法彻底清除病灶，对治疗效果和术后再次妊娠具有严重影响［5］。GnRH-a是近年来治疗EMs的有效药物，本次研究通过探讨GnRH-a不同给药时机对中重度EMs腹腔镜术后患者治疗效果、卵巢功能和复发发生率影响，为临床上选择合适的GnRH-a给药时机，提高EMs患者治疗效果，减少不良疾病预后发生提供科学理论依据。

GnRH-a是下丘脑分泌的10肽激素，作为神经、免疫、内分泌三大调节系统相互联系的重要信号分子，在生殖调控中起到重要作用［6］。本次研究中，术前给予GnRH-a治疗中重度EMs患者治疗总有效率较术后给予GnRH-a治疗患者高，提示中重度EMs患者术前给予一段时间的GnRH-a治疗后再行腹腔镜手术，可抑制卵巢性激素的分泌，导致暂时性“闭经”发生，从而促进病灶萎缩、坏死和吸收，提高EMs治疗效果。

抑那通是常用的GnRH-a类药物之一，能够有效降低机体卵巢性激素水平，同时具有较强的GnRH受体亲和力和对肽酶分解的耐受性，半衰期长，活性更高，在治疗多种激素依赖性妇科疾病中效果较好［7］。本次研究中，术前给予GnRH-a治疗患者FSH、LH和E2水平较术后给予GnRH-a患者低，提示术前给予GnRH-a治疗对卵巢性激素分泌抑制效果更好。术前给予GnRH-a可形成体内低激素环境，使患者处于“假孕”、“假绝经”、“药物卵巢切除后”状态，促进异位内膜内腺体的萎缩、退化和坏死，从而达到治疗EMs的目的［8］。本次研究中，两组患者术后3个月在AFc、PsV和Vo有可比性，提示GnRH-a不同给药时机对中重度EMs患者卵巢排卵功能无明显影响，但术前给予GnRH-a可早期抑制异位的病灶，减少LH峰干扰和前列腺素产生，从而提高卵母细胞质量，对术后具有生育需要的女性再次妊娠具有重要作用。

EMs是复发率较高的妇科疾病，学者研究显示［9］，中重度EMs患者术后复发率可高达50%以上，严重影响育龄期EMs患者术后再次妊娠。而EMs的发病与机体性激素水平较高具有密切相关，采用GnRH-a治疗可控制机体激素水平，可有效降低术后复发率［10］。本次研究中，术前给予GnRH-a治疗的患者术后12个月复发率较术后给予GnRH-a治疗的患者低，提示术前给予GnRH-a可减少中重度EMs腹腔镜术后复发发生风险。GnRH-a是体内GnRH的异构体，能够抑制垂体分泌促性腺激素，减少病灶粘连，促进囊肿缩小、坏死或吸收，减轻炎症反应［11］。术前给予GnRH-a治疗更有利于中重度EMs患者术中分离和清除病灶，减少残留病灶内细胞存活几率，达到防止和延缓复发发生的目的。

综上所述，术前给予GnRH-a治疗对中重度Ems患者腹腔镜术后的治疗效果优于术后给予GnRH-a治疗，能降低术后复发率。