牙源性上颌窦炎的临床研究进展

王成龙 刘洪臣

牙源性上颌窦炎(Odontogenic Maxillary Sinusitis，OMS)是指与牙齿和牙槽骨相关的因素导致上颌窦底破坏引起的上颌窦窦腔黏膜水肿、渗出而造成的上颌窦炎，通常由于上颌牙齿感染、外伤、上颌骨病变、上颌骨手术及种植牙时上颌窦底黏膜被破坏诱发[1]。OMS 多发生于40～50 岁，女性稍多(57.7%)[2]。20 世纪70 年代前文献报道大约10%～12%的上颌窦炎症是由牙源性感染引起的，Maillet等[3]2011 年报道这个比例上升到51.8%，Patel 和Ferguson[4]在2012 年报道近30%的单侧上颌窦炎病例可能有潜在的牙源性感染。随着种植牙的普及和临床上大量开展，牙源性上颌窦炎的比例大大提高。本文从病因、诊断和治疗等方面对OMS进行综述，希望为OMS 的临床诊治提供帮助。

1.病因

1.1 OMS 的解剖基础 上颌牙与上颌窦的位置关系是OMS 的解剖基础。上颌窦的下壁也就是上颌窦底，是上颌骨的牙槽突，成年人的上颌窦底与上颌牙根尖之间有一定距离，也有人窦底的位置可低至上颌牙根尖部，与前磨牙和磨牙之间仅隔一层薄骨片，甚至骨片缺如，只有一层黏膜相隔，上颌后牙根尖突入上颌窦内。上颌窦底是由致密的皮质骨组成，使得牙源性感染难以直接渗透到上颌骨进而感染上颌窦。根尖距离上颌窦底壁最近的是上颌第2 磨牙，平均1.97mm，其次是第1 磨牙、第3 磨牙、第2 前磨牙、第1 前磨牙，尖牙、中切牙和侧切牙的根尖离上颌窦较远[5]。上颌牙牙根如此靠近上颌窦底壁是OMS 的解剖基础。

1.2 牙源性感染因素 由于根管系统被牙体硬组织保护的特点，一旦牙髓感染，将很快坏死，细菌及其代谢产物通过根管扩散至根尖周围，形成根尖周炎，急性根尖周炎会在很短的时间内影响临近的上颌窦[6]，导致窦腔黏膜水肿、炎性细胞浸润、纤维化、黏膜增生等，当根尖周炎没有及时治疗或者治疗失败，细菌和代谢毒素持续破坏根尖周组织，导致上颌窦底骨质缺损；严重的牙周感染，细菌和代谢毒素通过牙周膜破坏上颌窦底骨质，导致上颌窦炎，Arias-Irimia O等[2]报道40.38%的OMS 由牙周炎导致，其中上颌第一磨牙占22.51%，上颌第三磨牙占17.21%，上颌第二磨牙占3.97%，前磨牙和前牙所占比例很低。

1.3 医源性因素

1.3.1 种植牙手术 种植牙是修复牙齿缺失的有效方法，发展非常迅速。由种植牙导致OMS 主要体现在两个方面：一是上颌窦提升(sinus lift)[7]，为了改善种植的骨条件，种植前需要增加牙槽骨的高度和厚度，在上颌窦提升手术过程中以及手术后局部感染有可能导致OMS，这可能导致种植失败或者诸如眼眶蜂窝织炎、硬膜外和硬膜下感染以及骨髓炎等严重的并发症；种植体脱落进入上颌窦是OMS 的另外一个主要原因，这主要与上颌骨的骨质密度较低有关。Galindo-Moreno等[8]报道14 例患者中13%的病例种植体脱落进入上颌窦引起急性牙源性上颌窦炎，Jung等[9]报告了9 例上颌窦底骨质高度超过4mm 并且种植10 个月内没有任何临床症状的OMS。

1.3.2 牙槽外科 口腔上颌窦交通(Oroantral communication，OAC)以及由此形成的口腔上颌窦瘘是牙槽外科手术过程中常见的并发症，口腔上颌窦瘘有可能导致上颌窦炎症，这种口腔上颌窦瘘在上颌牙齿拔除过程中发生率为0.31%～4.7%[10]，拔牙过程中牙根折断、牙根移位进入上颌窦导致OMS[11-12]。

1.3.3 根管治疗 根管治疗操作不规范，器械穿出根尖孔刺破上颌窦底粘膜，坏死组织和牙本质碎屑推入上颌窦，充填材料过度挤压进入上颌窦等都有可能引起感染，导致上颌窦炎症，Arias-Irimia O等[3]报道根管充填材料进入上颌窦的发生率为22.27%，根尖切除(apicoectomies)根管倒充填的银汞材料进入上颌窦的发生率为5.3%，其他根管治疗小器械和牙胶尖也有可能进入上颌窦导致上颌窦炎[13]。

2.诊断

2.1 临床症状 上颌牙齿疼痛是OMS 就诊口腔科的最常见临床症状[14]，OMS 临床上还可表现为头痛、上颌窦前壁压痛、鼻腔堵塞、鼻腔异味、后鼻流涕等。文献报道OMS 中鼻腔异味发生率为48%[15]，后鼻流涕发生率为60.7%，由于大部分OMS 的患牙都已经发展为慢性根尖周炎，很多OMS也可无牙痛，Longhini AB等[15]报道OMS 中牙痛发生率仅为29%，但是牙齿叩击痛可以帮助定位患牙。这些临床症状并非OMS 所特有，与非牙源性上颌窦炎难以鉴别，在这些临床症状中OMS 最独特的特征是单侧上颌窦受累，Pate1 NA等[16]报道47 例OMS 患者中46 例是发生在单侧上颌窦，Longhini AB等[15]CT 扫描发现57%的OMS 患者为单侧患病。

2.2 口腔科就诊病史 详细的口腔科就诊病史是OMS 诊断的重要依据。不论是牙槽外科手术还是牙源性感染，导致OMS 都需要一定的时间，患者可能已经遗忘了这个就诊史，Little RE等[17]报道不到一半的OMS 患者报告最近的口腔科就诊史，Troeltzsch M等[18]还报告了一例种植4 年后发生OMS 的病例。

2.3 影像学检查 影像学资料对诊断OMS 非常重要。根尖片对单个牙齿的状况及其根尖周炎具有比较好的判断，但由于视野范围较小，并且上颌磨牙是多根牙，一般有三个牙根，牙根本身会有重叠，与上颌窦影像也会有重叠，与低位上颌窦容易混淆，诊断OMS 有困难；全口曲面断层片可显示上颌窦的气化程度、根尖周炎症与上颌窦壁的关系、上颌窦腔黏膜的增厚，尤其能明确诊断埋伏阻生移位牙及窦内断根和异物[19]，但诊断根尖周炎的敏感性比根尖片低[20]。根尖片和全口曲面断层片提供的都是二维影像，与三维影像(如CT)相比特异性显然不足，文献报道根尖片和全口曲面断层片漏诊了55%～86%的OMS。锥形束计算机体层摄影术(cone-beam computed tomography，CBCT)等比例投射，精确度更高，能够在种植前精确确定上颌窦底骨质的高度和厚度[3]；空间分辨率高，比根尖片显示根尖炎症和牙周组织炎症更清晰[17，21]，还能清楚显示骨小梁以及上颌窦黏膜增厚及上颌窦腔密度增高[22]；通过矢状面、冠状面、水平横断面、曲面、3D 等任意方向重建图像，明确根尖周炎症和上颌窦底壁缺损的关系；精确定位上颌窦内异物的位置，多角度显示细微结构[23]，是诊断OMS 的金标准。

3.治疗

3.1 OMS 的治疗原则 关于OMS 的治疗，目前国际上还没有标准化的治疗方案，临床治疗通常是全身使用抗生素、病变牙齿牙科手术(包括根管治疗、根尖手术、拔牙)和上颌窦手术。牙科手术和上颌窦手术对于OMS 都具有良好的治疗效果，但是牙科手术和上颌窦手术的先后顺序以及手术的时机都不确定[24-25]。关于上颌窦手术，特别强调的是为了防止上颌窦炎复发，上颌窦手术前必须去除牙源性感染和异物，为此，Fadda等[26]给出如下8 点明确建议：①去除上颌窦内感染的种植体；②去除上颌窦内感染的牙科材料；③去除上颌窦内异物；④消除牙齿根尖周感染；⑤消除上颌骨炎症；⑥去除牙源性囊肿；⑦消除拔牙相关的并发症；⑧封闭OAC。最近的文献也支持这一观点[17，25，27-28]。

3.2 根尖周炎引起的OMS 的治疗 对于根尖周炎引起的OMS，牙髓和根尖周的感染是确切的感染源，因此，首先必须去除牙髓和根尖周的感染[27]，去除牙髓和根尖周的感染包括根管治疗、根尖切除和拔牙[17]，如果根管治疗不成功就建议拔除患牙[11]。

完善的根管治疗通常能够治愈根尖周炎引起的OMS[29],如果根管治疗或者根尖切除或者拔牙后症状仍然存在，特别是上颌窦鼻腔开口堵塞[30]和上颌窦增厚的粘膜高度达到上颌窦高度的一半，建议内镜上颌窦手术(endoscopic sinus surgery，ESS)。与传统的柯-陆氏(Caldwell-Luc)手术相比，ESS治疗OMS 可减少手术并发症[31]，降低拔牙率，缩短住院时间。

3.3 种植体相关OMS 的治疗 抗生素治疗是种植体相关OMS 的一线治疗，例如阿莫西林克拉维酸盐[32]，或者第四代专性厌氧抗菌药喹诺酮类抗菌药等[33]，如果药物治疗失败，考虑ESS 治疗，造瘘口要宽大，以便于去除感染的粘膜、肉芽组织和脱位至上颌窦的异物，而对于是否拔除种植体还有争论，Felisati等[34]建议拔除脱位至上颌窦内的种植体，但是另外一些学者建议保留种植体[35]，特别是上颌窦提升以后的种植体[7]，另外，对于严重种植体周围炎病例，Chen等[36]建议拔除种植体。

3.4 拔牙相关OMS 的治疗 OAC 的处理根据缺损的大小、时间和是否有OMS 决定，如果OAC 超过3 周，应该外科手术修补，并且ESS 去除肉芽组织、保持上颌窦口通畅；上颌窦是否有病变对于手术修补OAC 的效果非常重要，3mm 以下没有上颌窦病变的瘘口通常通过凝血块形成，黏膜爬行自行修复[37-38]。3mm 以上的瘘口应该在上颌窦炎症控制之后手术修复，通常采用局部黏骨膜瓣的方法修补瘘口[39]。

4.总结展望

综上所述：牙源性感染和医源性因素是OMS最常见的病因，而上颌牙与上颌窦的位置关系是OMS 的解剖基础；根据牙痛、头痛、上颌窦前壁压痛、鼻腔堵塞、鼻腔异味、后鼻流涕等临床表现，特别是单侧上颌窦受累的特点，结合口腔科就诊病史，通过CBCT 可以确诊OMS；OMS 的治疗为药物和手术的综合治疗，包括牙科手术(包括根管治疗、根尖手术、拔牙)和治疗上颌窦炎两个部分，完整的治疗才能彻底治愈感染，减少并发症和避免复发。