多普勒超声腔内心电一体化引导结合体外测量法在胸壁输液港尖端定位中的应用研究

罗 艳，袁 丽， 石春妮，张柳花

(江苏省南通市肿瘤医院 PICC门诊，江苏 南通226300)

完全植入式输液港为一种植入皮下长期留置于体内的静脉输液装置，导管尖端准确定位是预防置管异位及相关并发症、提高置管质量的关键[1]。体外测量法通过测量穿刺点至右胸(或对侧胸)锁关节距离，作为预置管长度，穿刺置管后行X射线检查判断导管尖端位置，因受制于植管者主观意识及患者性别、体质量等因素，影响导管尖端定位准确率(特别是导管尖端最佳位置率)[2，3]。多普勒超声腔内心电一体化引导(electrocardiography Doppler ultrasound guidanc，EDUG)是融超声、腔内心电图于一体的数字诊疗设备，超声用于评估血管，腔内心电图利用电极探入近心端，观察导管推进过程中心脏部位P波电生理变化，借以判断导管尖端与右心房位置关系[4，5]。本研究以定位准确率、并发症发生率、患者满意度为切入点，分析EDUG结合体外测量法在这类胸壁输液港尖端定位中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019年1月至2020年12月在我院行完全植入胸壁输液港患者238例，纳入标准：①均有置港适应证，且需要输液港置入者；②年龄>18岁；③患者意识清楚，能主动配合者；④经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①合并精神疾病或认知功能障碍者；②伴有凝血功能障碍者；③合并心房颤动、肺心病、植入起搏器、P波异常等心脏疾病者；④因各种原因不能获取清晰影像学报告者。⑤拟置港部位局部感染未控制或合并急性感染而未能有效控制者；⑥对硅胶、聚胺酯或钛等TIVAD材料过敏者。238例中男146例，女92例，年龄31～64岁，身高152～186 cm，体重42～71 kg；疾病类型：肺癌91例，胃癌60例，肠癌43例，乳腺癌28例，卵巢癌16例。根据植入时间分为对照组(2019年1～12月)112例与观察组(2020年1～12月)126例，两组患者性别、年龄、身高、体重、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法物品准备：山东百多安彩色超声多普勒诊断系统(EDUG)、费森尤斯输液港套件、无菌鳄鱼夹心电连接线、切开缝合包、0.2%利多卡因、肝素钠稀释液等。根据输液港置港操作规程[1]，两组均由同一组取得输液港植入资质的护士与医生共同完成。

1.2.1对照组 采用体外测量法植入胸壁输液港。①取患者平卧位，B超引导下评估选择拟置港静脉，首选右侧颈内静脉[6]。②以右颈内定位穿刺点为起点，测量至患者第2和第3肋间隙的距离，作为导管预置入体表长度。③以穿刺点和放置港座部位为中心进行皮肤消毒，消毒范围直径为 15 cm 以上。 ④超声引导下穿刺颈内静脉，穿刺成功后置入导丝、送入导管。⑤同侧锁骨下约1～2横指处制作合适的囊袋，牵引导管通过皮下隧道，连接港座和导管。⑥检查导管通畅情况，妥善固定。⑦X射线检查确定导管尖端位置。

1.2.2观察组 采用EDUG结合体外测量法植入胸壁输液港。①、②同对照组。③置管前分别于患者左锁骨中线下缘、右锁骨中线下缘偏外侧、左锁骨中线第6肋间、右锁骨中线第6肋间，粘贴电极片、连接导联线，获得体表ECG。④以穿刺点和放置港座部位为中心进行皮肤消毒，消毒范围直径为 15 cm 以上。 ⑤在EDUG血管评估界面选择穿刺部位及静脉，穿刺成功后送入导丝。将无菌导联线的鳄鱼夹一端夹于导丝尾部，另一端交助手夹于EDUG的导联线金属环[7]。当导丝尖端处于上腔静脉下1/3处、靠近上腔静脉与右心房交界处(CAJ)，P波到达最高峰时，记为导管尖端理想位置。⑥根据心电P波、体表测量数据置入导管长度。当心电定位与体表测量一致时，直接作为导管最终长度。当心电定位与体表测量相差≤2 cm，以心电定位为导管最终长度。当心电定位与体表测量相差>2 cm，取二者平均值为导管最终长度。⑦使用血管鞘在穿刺口稍做撑开，导管沿着导丝走向送入体内。⑧、⑨、⑩同对照组⑤、⑥、⑦步骤。

1.3 观察指标①定位准确率：参照美国静脉输液护理协会《输液治疗实践标准》[8]，以胸部X射线片进行评价，到达CAJ判断置管最佳位置，到达上腔静脉判断为正常位置，到达CAJ、上腔静脉内为置管正确率。位于心房、锁骨下静脉、头臂静脉、腋静脉、奇静脉判断为导管异位。②并发症：包括误穿动脉、港功能障碍、导管末端移位、心律失常、血栓形成等。③满意度：采用医院自制患者满意度调查问卷，包括置入技术、置入效果、并发症、服务体验等4个维度共20个条目，每个条目采用1～5分评分，总分20～100分。分为非常满意(总分>90分)、满意(总分60～90分)、不满意(总分<60分)。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法数据分析应用SPSS 21.0统计学软件。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，比较采用卡方检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输液港导管植入准确率比较观察组输液港导管尖端最佳位置率、正确位置率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者输液港导管植入情况比较 [n(%)]

2.2 两组患者相关并发症比较观察组患者置管相关并发症发生率5.56%，低于对照组14.29%，差异有统计学意义(χ2=5.177，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者相关并发症比较 [n(%)]

2.3 两组患者满意度比较观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.643,P<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度比较 [n(%)]

3 讨论

输液港的目的在于给患者建立一条长期、高效、安全、畅通的静脉输液通道，在体内留置时间可长达20年，能够承受无损伤穿刺2100次[9，10]。保证输液港导管尖端位置正确是置管成功的关键，各种指南均指出输液管导管尖端最佳位置为上腔静脉与右心房上壁交界处[11]。导管尖端定位不准确会诱发导管堵塞、心律失常、深静脉血栓等多种并发症[12]。体外测量法通过测量导管预置管长度，超声引导下行置管穿刺，但易发生导管尖端位置变化，增加导管异位风险[13]。

EDUG通过超声评估血管选择穿刺部位，结合腔内心电定位导管尖端位置。多普勒超声通过评估静脉直径、静脉深度与血流速度，结合患者年龄、病情、治疗时间、药物理化性质，合理筛选最佳穿刺血管和部位[14]。腔内心电图技术是在静脉导管穿刺过程中，借助电极将腔内心电图变为可直视的体表心电图，通过观察导管尖端推进过程中心脏P波振幅变化，判断导管尖端与右心房位置关系，进而确定导管尖端位置[15]。P波形态与振幅源自电极与心房综合向量轴之间的距离及相对位置。导管尖端位于右心房起搏点、右心房中部、右心室时，腔内心电图可出现高振幅直立P波、双相P波、倒置P波，而退加上腔静脉时，P波信息即消失[16]。有文献研究报道，引出双向P波图形后，退回导管1～2 cm至双向P波切迹消失，提示导管尖端定位于最佳位置[17]。陈霞等[18]研究认为，双向P波消失或双向P波切变未消失退回导管1.5～2.5 cm，导管尖端最佳位置到位率为81.36%。其研究同时发现，11.82%(26/220)患者上腔静脉心电图双相P波切迹未完全消失，X射线片显示导管尖端位于上腔静脉中段与下段交界处，说明单纯依靠腔内心电图定位技术也存在一定的局限性。EDUG结合体外测量法以超声评估为基础，联合体表测量与腔内心电图特征性P波，能够规避单一定位技术的不足，提高导管尖端定位准确度。本文研究中，观察组导管尖端最佳位置率80.95%、正确位置率100.00%均高于对照组，与涂晶等[19]文献报道基本相似。

X射线检查是判断导管尖端定位的“金标准”，等待拍片人力与时间的浪费、射线辐射可能增加的感染、X射线检查后导管异位重新调整港体位置对患者身心的影响，均是影响输液港患者置管舒适体验的因素[20]。EDUG超声引导下腔内心电图定位技术最大的特点在于实时定位，置管过程中根据P波变化调整导管尖端位置，实现置管定位一体化，能减少导管异位及相关并发症的发生[21]。本文研究中，观察组置管相关并发症低于对照组，患者满意度高于对照组，赵红霞[22]也有类似的文献报道。更为重要的是，EDUG是我国拥有完全知识产权的技术，推广和应用有利于提升我国在血管通路国际领域中的国际地位。

本研究结果表明，EDUG结合体外测量法应用于输液港尖端定位指导中，有助于提高导管尖端定位准确率，降低置管相关并发症的发生，提高患者满意度。需要指出的是，本文尚缺乏联合应用对上腔心电图P波振幅、双向切迹、导管尖端不同位置胸片影像学特征的分析，一定程度上影响到本文研究的深度及广度，需要后续扩大样本更一步完善。