以肌张力低下为主要表现的罕见染色体15q24微缺失综合征患儿的麻醉管理1例报告

胡雅姣，韩 坤

(四川大学华西第二医院麻醉科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

患儿，男，1岁2月，因“发现食管裂孔疝、右侧腹股沟斜疝1年余，术后6月，复发10天”于2019年12月30日入院。患儿1年余前(出生后第二天)出现吐奶、呛奶，行上消化道造影提示食管裂孔疝，未特殊处理并定期门诊随访。后吐奶、呛奶未见好转，并反复出现呼吸道感染。6个月前，患儿于外院行腹腔镜下右侧腹股沟斜疝修补、腹腔镜下食管裂孔疝修补、胃底折叠术。术后患儿有腹泻，无呕吐、呛咳等，予以抗感染、补液等对症治疗后好转。本次患儿来门诊随访，复查上消化道造影，提示可复性食管裂孔疝，伴胃食管反流。患儿既往6个月抬头，10个月独坐，现能扶走，不能独立行走，四肢肌张力低。6个月前行染色体及基因筛查提示15号染色体q24.1～24.2区域约3.15 Mb杂合性缺失，致病性拷贝数变异(图1)。无家族史及遗传病史。现患儿身高73 cm,体重7.5 kg，特殊面容(眼距过宽、鼻梁塌陷、鼻唇沟长而平)，伴中度营养不良。查体四肢肌张力降低，病理征阴性。心脏听诊胸骨左缘第3、4肋间可闻及II级收缩期杂音。右侧腹股沟可扪及3 cm×4 cm包块，可部分回纳。辅助检查：心脏彩超提示室间隔肌部缺损，室水平左向右分流。入院诊断为：①食管裂孔疝术后复发；②右侧腹股沟斜疝修补术术后复发；③先天性心脏病：室间隔缺损(肌部)；④运动发育落后；⑤中度营养不良。入院后完善血常规、生化、凝血功能及胸部CT等术前相关检查，胸部CT示：食管裂孔疝，部分肝尾状叶、部分胃腔及邻近网膜疝入胸腔内；双肺受推挤体积变小，以左肺明显，局部有压迫性不张；其余双肺少许炎症；左侧胸腔少许积液。本次入院拟择期行腹腔镜下右侧腹股沟斜疝修补术，待患儿营养状况好转后再行食管裂孔疝修补术。

图1 患儿基因组DNA样本CNV-seq结果图谱 患儿15号染色体q24.1～24.2区域存在3.15 Mb的杂合性缺失

入院后4天，患儿于手术室行腹腔镜下右侧腹股沟斜疝修补术。入室后，给予患儿钠钾镁钙葡萄糖注射液(商品名：乐加，生产厂家：江苏恒瑞)250 ml静脉滴注。同时，静脉依次推注丙泊酚25 mg、芬太尼15 μg、罗库溴铵10 mg快速顺序诱导，并插入3.5号气管导管。插管成功后，给予0.2%罗哌卡因7.5 ml行骶管麻醉。术中使用丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)维持麻醉并持续进行呼吸末二氧化碳(PetCO2)、体温监测。手术持续时间60分钟，术中生命体征平稳，PetCO2、体温正常。手术结束10分钟患儿呼吸恢复，潮气量达到3～4 ml/kg。给予阿托品0.075 mg、新斯的明0.15 mg后拔除气管导管。拔管后，患儿潮气量仍然保持在3～4 ml/kg，呼吸频率不规则。给予患儿面罩吸氧并手控辅助通气，14分钟后重复给予阿托品0.075 mg、新斯的明0.15 mg。观察20分钟后潮气量达到8 ml/kg，送入麻醉后恢复室。30分钟后Steward评分6分，安全送回病房并持续观察患儿生命体征，两日后出院。

讨论染色体15q24微缺失综合征是一种罕见的以发育迟缓、轻度至重度智力障碍、特殊面容、肌张力低下等为临床特征的疾病,主要由15号染色体q24区域一个长达1.2 Mb的关键区域中的基因微缺失所致，目前全球报道的病例不超过50例[1,2]。从目前的文献报道来看，本例患儿与该疾病临床特点相吻合的表现为：男性、发育延迟、特殊面容、肌张力低、结缔组织疏松(表现为反复发作的食道裂孔疝和腹股沟斜疝)，且合并先天性心脏病。其中以肌张力低下和结缔组织疏松为主要表现的患者比例约为26%，该类患儿在生长发育的过程中往往需要经历多次手术[3]。目前未有对该类患儿手术麻醉管理的相关报道。本文主要讨论合并肌张力低下和结缔组织疏松的染色体15q24微缺失综合征患儿手术麻醉的注意事项。

染色体15q24微缺失综合征的基因通常以从头缺失的方式发生，包括最小的重叠区域，覆盖1.2 mb的区域，包括CYP11A1、SEMA7A、CPLX3、ARID3B、STRA6、SIN3A和CSK基因[4]。该类患儿肌张力低的原因可能来自SIN3A的缺失[5]。SIN3A与各种蛋白质相互作用，其中最接近的相互作用因子之一是与Rett综合征相关的MECP2蛋白[6]。MECP2蛋白被证实与中枢性肌张力减退相关，可能的致病机制被认为涉及线粒体功能[7,8]。因此围术期麻醉管理要考虑到线粒体肌病的特点，要注意以下几点：①术前管理。应避免给患者带来代谢负担，包括尽量减少术前禁食，不要使用含乳酸的液体补充容量。②术中麻醉管理。线粒体障碍患者会发生恶性高热样反应，为恶性高热易感人群[9,10]。麻醉过程要注意恶性高热的预防，区域麻醉是很好的选择。线粒体是布比卡因心脏并发症的可能靶点，线粒体肌病的患者也可能增加使用这种药物的风险[11]，因此选择区域阻滞麻醉时应避免使用布比卡因作为局部麻醉药物。选择全身麻醉时避免使用任何吸入麻醉剂和去极化肌松药，使用非去极化肌肉松弛剂也必须非常谨慎，应考虑术后可能发生呼吸抑制等副作用。同时，在麻醉过程中应全程监测患儿的PetCO2和体温[12]。③术后管理。无禁忌证的情况下术后常规使用肌松拮抗剂，特别是对于儿童患者。对于晚发作型和横纹肌溶解型恶性高热，症状的发生通常在术后3～24小时，所以术后要加强对患儿的持续监测。

该患儿手术选择全凭静脉麻醉联合区域阻滞完成。患儿入室后给予钠钾镁钙葡萄糖注射液静脉滴注补充液体容量。因患儿合并食道裂孔疝，为返流误吸高发人群，采用起效迅速的罗库溴铵作为肌松剂进行快诱导麻醉，并全程监测患儿PetCO2和体温。同时，使用罗哌卡因而非布比卡因进行骶管阻滞，通过联合区域阻滞减少全身麻醉药物的使用。患儿对肌松剂敏感，术毕呼吸肌张力恢复较差，拮抗剂效果不明显，需要反复使用药物拮抗肌松剂才达到满意的潮气量和呼吸频率。