改良型加压冰敷袋对成人踝关节骨折术前患肢肿胀及疼痛程度的影响

雷 爽，徐红霞

(四川省骨科医院足踝1科，四川 成都 610041)

踝关节周围缺乏足够软组织覆盖，关节周围皮肤组织相对很薄，一旦踝关节出现骨折，则影响肌腱、血管及神经，且伴有软组织损伤，极易造成患者骨折后出现不同程度疼痛和局部肿胀，影响手术顺利进展[1]。有研究指出，踝关节骨折24～72 h患肢肿胀可达最高峰值，极易出现张力性水疱，影响手术顺利跨站，且若在患肢肿胀严重状况下进行手术治疗，极易导致术后感染、软组织继发性损伤、骨筋膜室综合征以及继发性创缘坏死等并发症，影响患者术后踝关节康复效果[2]。急性闭合性软组织损伤72 h内应用局部冰疗，能有效改善患肢肿胀、疼痛等症状，且短时间冰敷能减少局部出血，利于骨折手术顺利进行，可作为关键处理措施[3]。改良型加压冰敷袋是基于传统冰袋增加压袋改良而成，将冰袋与压袋结合，并利用魔术贴固定于患肢部位，具有柔软舒适、塑形性、好无棱角、表面光滑等特点，能充分与体表皮肤接触，360°无死角贴合关节，不仅能提高冰敷效果，还可通过压力包扎组织，以达到控制渗血、渗液，减轻局部充血肿胀，相比传统冰敷袋固定更简捷、舒适度更高、疗效更佳[4]。本文将改良型加压冰敷袋应用于成人踝关节骨折术前，探讨对患者患肢肿胀程度及疼痛程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2021年5月四川省骨科医院足踝科收治的踝关节骨折患者120例。纳入标准：参照《临床诊疗指南·骨科分册》[5]符合踝关节骨折诊断标准，均为闭合性骨折，Lauge-Hansen分型旋后外旋者；受伤至就诊时间在2 d内者；新鲜骨折者；经保守治疗无明显疗效，改为手术治疗且签订手术知情同意书者；年龄18～65岁，伤后踝关节处周围皮肤完好，无明显开放伤、缺损及溃疡者。排除标准：合并神经损伤、重要血管等开放伤者；骨折皮肤处出现溃烂、破损者；双侧踝关节骨折及多部位骨折者；其他病理性骨折者；伴肾功能不全、心肺功能障碍等疾病所致患肢肿胀者；下肢功能障碍或下肢感觉减退者；对低温存在过敏者；合并糖尿病足者；凝血功能障碍者；伴有心力衰竭、急性肺炎、下肢血栓急性期者；合并严重低蛋白血症者；静脉妊娠、哺乳期者。按随机数字表法分为对照组和观察组各60例，观察组男32例，女28例，年龄20～65岁[(45.12±8.62)岁]，受伤至就诊时间在1 d内42例、2 d内18例；对照组男34例，女26例，年龄18～62岁[(44.83±8.43)岁]，受伤至就诊时间在1 d内38例、2 d内22例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准审查通过，所有受试者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法所有患者入院后均静息卧床，保持高抬患肢姿势，给予中频电刺激在患肢小腿上，让患者温服本院制剂七味三七口服液(成分：三七、赤芍、香附、川芎、红花、延胡索、甘草)，治疗持续至术前，给予玄胡伤痛片(成分：延胡索、赤芍、当归、白芷)口服治疗至术前，进行甘油果糖静脉滴注3天。

对照组给予常规冰敷治疗，将清水冰敷袋冷藏于-18 ℃冰箱12 h，待冰敷袋成冰块状再包裹防水包布、毛巾，并利用绷带缠绕冰敷袋固定在患肢上进行冰敷治疗，先冰敷1 h再撤下冰敷袋停止1 h，冰敷期间每1 h检查冰敷袋是否滑脱，确保冰敷袋在患肢骨折处，每间隔4 h更换1次冰敷袋，以上循环冰敷治疗72 h，冰敷期间时刻观察患者患肢局部皮肤血液循环状态，并采用皮温表对患肢踝关节周围温度进行测温，控制患肢局部皮肤温度在0～50 ℃。观察组给予改良型加压冰敷袋冰敷治疗，冰敷袋冷藏于-18 ℃冰箱1h，直至充分储冷后将冰敷袋拿出，将冰敷袋平铺水平面适当压平，将其放入梯形加压袋，适当压平，保证各处凝胶含量基本均匀。根据患肢踝关节部位大小调整梯形加压袋底边，再利用魔术贴将改良型加压固定于患肢踝关节部位，其余步骤与对照组相同。

1.3 改良型加压冰敷袋制作方法改良型加压冰敷袋由冰袋+压袋组成。冰袋内为蓄能材料：主要成分为糖、水及羧甲基纤维素钠(CMC-Na，葡萄糖聚合度为100～2000的纤维素衍生物，无臭，无味，有吸湿性，不溶于有机溶剂)，冰袋大小为梯形(高10 cm，上底边26 cm，下底边24 cm)，见图1。加压袋：采用海绵垫及防水布料，裁剪为梯形(高12 cm，上底边28 cm，下底边26 cm)，以适应肢体粗细变化；其中一侧加压袋兜体上下表面设置两条长松紧带(长分别设置为16、14 cm，一端连接加压袋，将魔术贴缝于另一端及加压袋的对侧，适当加长松紧带上的魔术贴长度，已获得更大的调节范围。见图2，图3。

图1 冰敷袋实物图 图2 加压袋实物图

图3 冰敷袋实物使用图

1.4 观察指标[6]①患肢肿胀程度：于冰敷前1 d和冰敷1、3、5 d晨9∶00，取仰卧位，测量两组病例的患肢及健肢踝关节周径，即通过内外踝肿胀最高点，每次测量两次，取其均值，肿胀值=患肢踝关节周径-健肢踝关节周径(cm)。②患肢疼痛程度：于冰敷前1 d和冰敷1、3、5 d，采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患肢踝关节的疼痛程度，患者未感知到疼痛，能够安然入睡记0分；患者感知轻微疼痛，但可以耐受且能入眠记1～4分；患者感知中度疼痛，需借助止痛药物止痛，且勉强入睡记5～8分；患者感知重度疼痛且难以忍受，需要借助强效镇痛剂镇静剂帮助入睡记9～10分。③踝关节功能评估：应用Baird-Jackson踝关节评分和美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足功能评分对两组病例的踝关节功能进行评估，评估时间为术前1 d及术后8 w. Baird-Jackson踝关节评分量表涉及疼痛、工作能力、行走能力、跑步能力、踝关节稳定性、踝关节活动范围。评估标准：96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，1～80分为差。AOFAS踝-后足评分系统涉及疼痛、支撑情况、功能和自主活动、最大步行距离(街区数)、反常步态、地面步行、前后活动、足部对线踝-后足稳定性(前后，内翻-外翻)、后足活动(内翻加外翻)。评估标准：90～100分为优，75～89分为良，51～74分为可，1～50分为差。④生活质量：应用国际通用的关节炎生活质量测量量表2-短卷(AIMS2-SF)评估两组术前1 d及术后8 w的生活质量，涉及症状、躯体、社会、影响、工作共5个维度，26个条目，分值为26～104分，分值越高，提示患者的生活质量越好。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析及LSD-t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组不同时间点肿胀程度比较冰敷1、3、5 d，两组肿胀值均小于冰敷前，且观察组肿胀值均小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点肿胀程度比较 (分)

2.2 两组不同时间点疼痛程度比较冰敷1、3、5 d，两组VAS评分均小于冰敷前，且观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点疼痛程度比较 (分)

2.3 两组治疗前后的踝关节功能恢复情况比较术后8 w，两组Baird-Jackson踝关节评分、AOFAS踝-后足评分相比术前1 d显著提升，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Baird-Jackson踝关节评分、AOFAS踝-后足评分比较 (分)

2.4 两组治疗前后生活质量评分比较术后8 w，两组AIMS2-SF评分相比术前1 d显著提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后AIMS2-SF评分比较 (分)

3 讨论

踝关节骨折常合并局部软组织损伤，而组织损伤早期(24～72 h)会释放各种炎性介质如组织胺、缓激肽等，造成组织炎性反应和炎性细胞渗出，同时软组织损伤所致毛细血管网破裂，局部血液流动力学改变，而组织液、血液渗入组织间隙，会造成不同程度的患肢肿胀，若处理不及时、不恰当，且极易引起张力性水泡、术后切口感染、骨筋膜室综合征及神经肌肉缺血性坏死等并发症[7]。

有研究指出，由于骨折肿胀消退需1～2 w，往往决定了固定手术的选择时机，尽早消除患肢肿胀能缩短手术时间，提高解剖复位效果[8]。冷敷疗法常用于骨科急性创伤护理中，传统冰敷直接冰敷患肢，能减少局部血流量，促进毛细血管收缩，微血管通透性降低，以缓解局部充血肿胀。但由于传统冰敷袋随意性大，且长期未进行固定与更换，容易出现下滑、渗漏等现象，影响整体冰敷效果[9]。因此，临床需寻求更为便捷、固定性良好、效果显著的冰敷方法显得十分必要。有学者研究指出，加压联合冷疗应用于患肢，对减少局部血流量和缓解患肢肿胀起到协同增效作用[10]。适当的压力包扎组织不仅能促使小淋巴管压闭，抑制淋巴液生成，以控制渗血、渗液，改善患肢肿胀，还可防止因皮下血肿所致瘢痕增生、组织粘连，促进淋巴循环和静脉循环，促进局部组织渗出液和致炎产物吸收，减轻炎性产物对外周感受器的刺激，并促使局部温度降低至疼痛阈值以下，从而缓解患肢疼痛感[11]，360°紧密贴合患肢关节，且柔软度良好，舒适感强，固定简便，能提高冰敷效果[12]。本文研究发现，观察组冰敷1、3、5 d的肿胀值均减少，VAS评分下降，且冰敷同时间点的上述指标改善效果均优于对照组，以上结果与史莎等[13]报道结果相似。分析其原因可能在于，冰袋由糖、水及羧甲基纤维素钠的蓄能材料组成，相比传统冰袋的冰敷更为透气、无臭、具备吸湿性，对皮肤组织起到一定保护作用；再增加压袋的改良设计，防水布料具备弹性，透气性良好，海绵垫柔软度佳，经魔术贴固定加压包裹患肢，不仅能提高冰袋贴合性和紧密性，舒适感强，还可通过适当冰敷及压力包扎的双重效果，对渗血、渗液、局部充血肿胀起到缓解作用，并能促进淋巴循环和静脉循环，减轻踝关节疼痛感；同时，冰袋柔软舒适，加压袋材质透气、柔软，且治疗过程中每间歇1 h冰敷1次，能避免冰敷袋对皮肤组织的压迫作用，预防皮肤压疮的发生。

本文对比术后8 w后的两组踝关节功能恢复情况发现，加予改良型加压冰敷能明显提高Baird-Jackson踝关节评分、AOFAS踝-后足评分，提示改良型加压冰敷更利于患者术后踝关节功能的恢复，分析原因可能在于，改良型加压冰敷能促使回心血流速度淋巴液减少，以改善渗血、渗液，缓解患肢肿胀，利于固定手术复位效果，同时能提高患肢回心血流速度，改善术后下肢血液流变学，以避免凝血因子聚集，阻断凝血因子对血管内膜的黏附作用，均利于患者术后并发症减少，促进患者骨折愈合、切口恢复、踝关节功能康复[14]。因此，笔者发现，术前选择改良型加压冰敷疗法的踝关节骨折患者，其术后8 w的生活质量得以明显提高，效果优于传统冰敷疗法。

综上所述，改良型加压冰敷疗法应用于踝关节骨折术前，能明显改善患者患肢肿胀程度和疼痛感，利于患者术后踝关节功能恢复和生活质量提高，可积极应用于临床骨科康复领域中。