机器人辅助儿童后交叉韧带胫骨止点骨折手术治疗1例报告

任秋羽，王 爽，杨 晓△

(1．成都医学院，四川 成都 610500; 2．四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

患者,男，12岁，2020年4月23日因“摔伤致左膝关节疼痛伴活动受限1周”于四川省人民医院骨科就诊。患者1周前不慎摔倒，导致左膝关节疼痛，当即无法行走，立即于当地医院就医，DR检查提示“左胫骨平台后方骨折”，患者为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以：“左膝后交叉韧带胫骨止点骨折”收入我科。既往史、个人史及家族史无特殊。入院查体：T:36.2 ℃，P:130次/分，R:22次/分，BP:134/84 mmHg，急性病容，表情痛苦，浅表淋巴结未触及，心肺腹查体无异常，双下肢对称无畸形，无水肿，右下肢未见明显异常，左膝前可见皮肤擦伤，已缝合结痂，无红肿，未见渗液，周围皮温正常，左膝关节屈曲、伸直功能无明显受限，内、外侧关节间隙压痛(-)，浮髌试验(-)，后抽屉试验(+)，轴移试验(+)，Lachman试验(-)，双下肢血循、感觉正常，余肢未见异常。入院相关辅助检查：CT：左膝后交叉韧带胫骨止点骨折。X射线片：左膝胫骨平台后份撕脱骨折样征象(图1)。血常规、凝血功能检查、肝肾功和输血全套未见明显异常。入院诊断：左膝关节后交叉韧带胫骨止点骨折。患者诊断“左膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折”明确，有手术指征。全科讨论后认为，青少年患者对术后膝关节功能恢复要求较高，术中需要避开骨骺精准建立骨隧道，准确复位骨折骨块。而常规膝关节镜下手术建立胫骨隧道会破坏患儿胫骨近端正常骨骺，可能会对患者今后胫骨发育造成不良影响。如果单纯采用C臂透视引导避开骨骺建立骨隧道，可能会有反复的进针，延长手术时间，让患儿接受过多的X射线辐射。在总结前期骨科机器人临床手术实践经验后，制定了机器人辅助关节镜下后交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定的治疗方案。完善检查后于2020年4月26日在全麻下行“关节镜下右膝后交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术”，手术记录：①麻醉满意后，患者手术台上仰卧位，左膝髌韧带两侧0.5cm，胫骨平台上方约1cm出做竖行切口，长度约0.5cm，分别置入关节镜与工作器械，见后交叉韧带胫骨止点处骨折，骨折块约2.8 cm×1.0 cm，与胫骨骨床分离，内外侧半月板及前交叉韧带未见明显损伤。采用3D-C型臂X射线机环形扫描采集数据；②三维重建骨折位置及形态，避开骨骺由胫骨骨骺近端前方向胫骨骨床的内外两处精准规划设计两个胫骨隧道的方向与长度；③天矶骨科机器人自动完成进针导向器定位；④沿着导向器方向打入导针制作骨隧道并放置引线，关节镜下使用肌腱缝线捆扎后交叉韧带胫骨止点骨折块后，复位后将缝线由骨髓道拉出固定。术中见骨块复位良好，后交叉韧带张力恢复，左膝后抽屉实验(-)。术后复查：CT：左膝胫骨平台后缘小撕脱骨折，骨折块长径约1.6 cm，该区域为后交叉韧带附着区域，疑有后交叉韧带损伤。DR：左膝髁间嵴骨折，侧位片见断端稍向后移位。MRI：左膝胫骨平台后缘见斑片状骨髓水肿信号，局部骨皮质不连续，考虑骨折。邻近的后交叉韧带附着处T2信号增高，考虑损伤可能。患者手术共耗时40 min，术中进行1次C型臂X射线机环扫、5次X射线透视(术前定位、环扫前定位、导针验证、骨髓道制作并验证)，术中出血量约为10ml。患者手术效果满意，术后无任何并发症发生，复查X射线片及CT可见骨折块复位良好。术后2月复查X射线片示左胫骨平台后方撕脱骨折愈合(图2)。

图1 术前左膝X射线片 a：正位；b：侧位；

图2 术后2月复查膝关节X射线片 a：正位；b：侧位

讨论膝后交叉韧带[1,2]是膝关节中最强大韧带，起于股骨内侧髁外侧壁前上部分，止于胫骨平台髁间区中央后份斜坡骨面，是膝关节最主要的静力稳定因素，对防止胫骨相对股骨向后方移位、维持膝关节的稳定性十分重要。当后交叉韧带发生损伤时将对人体膝关节的稳定性造成不良影响，可表现为膝关节屈曲旋转不稳、膝关节侧方活动加大、膝关节过伸和过曲等[3,4]。文献报道[5,6]膝后交叉韧带胫骨止点骨折主要发生在成年人，儿童少见。

在传统的开放或关节镜下膝关节后交叉韧带胫骨止点骨折手术中，多采用经胫骨结节内侧骨隧道复位固定后交叉韧带胫骨止点骨折块。在骨骺未闭的儿童患者，骨髓道的制作往往会损伤胫骨近端正常骨骺，进而影响患儿骨骼发育。近年来，以骨关节辅助手术机器人为代表的骨科机器人发展迅速[7]，明显提高了手术操作的稳定性和精准性。目前国内外无文献报道，机器人辅助下膝关节镜儿童后交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术。

该患者为学龄儿童，术前诊断为左膝关节后交叉韧带胫骨止点骨折。四川省人民医院骨科完成国内首例天玑骨科机器人辅助下膝关节镜儿童后交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术。此手术是一种精准、微创手术的新技术尝试。这一技术与传统手术相比，手术切口小、时间短、骨隧道建立更精确、不会破坏儿童胫骨的骨骺、安全避开腘窝处的血管神经，骨折复位更满意。该手术填补了我国骨科运动医学领域的空白，充分体现了智能化外科技术为患者带来的精准治疗优势，是对机器人辅助膝关节镜下儿童后交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定术的安全性及有效性合理尝试。