室性心律失常与负面情绪关系的研究进展

张文勤，陈 维，朱云才，陈 旸Δ

(1.西南民族大学教育学与心理学学院，四川 成都，610041；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都，610072)

室性心律失常是临床上十分常见的心血管疾病，主要包括室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤)，部分室性心律失常患者有明确的结构性心脏病和离子通道病，但部分患者结构正常，病因不明确，称为特发性室性心律失常[1]。近年来研究发现，负面情绪可增加心血管疾病患者的死亡率和心血管事件发生的风险，如自然灾害或恐怖袭击引起的负面情绪可导致心律失常致死人数增加，提示焦虑、抑郁等精神因素与心血管疾病密切相关[2, 3]。研究表明慢性心力衰竭患者进行心脏再同步治疗(CRT)术后发生抑郁、焦虑障碍的患者预后受影响，更易发生心血管事件[4]。在负面情绪背景下，心与脑之间存在着复杂且动态的相互作用。虽然近年来各地逐渐开展“双心”门诊，但目前我国心血管内科医师对负面情绪与室性心律失常关系的认识尚有欠缺。本文旨在阐明负面情绪和室性心律失常之间的复杂联系及研究进展，并讨论了可能导致这种联系的机制。

1 负面情绪与室性心律失常的关系

研究表明负面情绪可能导致冠状动脉缺血、血小板活化、血管收缩、血流动力学改变和儿茶酚胺释放，从而引发心律失常[5]。并且，目前有证据表明，干预负面情绪可减少室性心律失常的发生[6]。负面情绪会影响患者的依从性，从而增加不良反应的发生率和死亡率[7]。一项针对飞行员负性情绪及心理压力与其发生心律失常关系的研究提示，负面情绪是飞行员发生心律失常的原因之一，且与心律失常的严重程度具有相关性[8]。国内2015年对132例室性心律失常同时伴焦虑抑郁患者的研究提示，对室性心律失常患者伴发的焦虑抑郁症状进行抗抑郁抗焦虑治疗，有助于增进 抗心律失常药物疗效，提高心率变异性，改善自主神经功能紊乱，减轻抑郁与焦虑症状，提高其生活质量[9]。以下将对焦虑、愤怒和抑郁等常见负面情绪与心律失常进行探讨。

1.1 焦虑与室性心律失常焦虑是常见的负面情绪之一，其特征是一种不愉快的情感体验，其特征是对未来可能发生的不良或有害事件有相当程度的担忧。不断有研究表明焦虑与心血管疾病密切相关，Carvalho等研究发现心血管疾病患者中共病焦虑症者高达32.5%，并且焦虑症状可增加室性心律失常发生的风险[10]。除了传统的危险因素，如左心室射血分数降低等，负面情绪也会影响植入式除颤仪(ICD)患者的临床结果，有证据表明焦虑可能是新的室性心律失常发作的诱因。一项近期的前瞻性研究发现焦虑患者较无焦虑患者发作室性心律失常的风险增加70%，死亡风险增加2.9%[11]。通常认为12导联心电图的QT间期差值(QT离散间期)反映了心肌不应期的区域性差异，可以通过为功能性折返提供底物，参与恶性室性心律失常的发生和维持。最近一项关于焦虑与QT间期离散度的荟萃分析提示，焦虑可会增加QT间期的离散度，从而进一步增加诱发室性心律失常的风险[12]。同样，室性心律失常的发生也会反过来引发患者焦虑，进入恶性循环。心血管疾病患者容易患焦虑症，心律失常患者用药复杂，焦虑会影响患者依从性，并增加远期并发症和死亡率。近期一项汇总了94项研究的荟萃分析提示，心血管疾病患者比普通人更容易出现焦虑，其中室性心律失常患者持续出现焦虑症状的风险更高，并且在植入ICD后患者焦虑情绪不会得到明显改善[13]。室性心动过速、心室颤动或心脏骤停等严重的室性心律失常，可能会给患者带来额外的压力和恐惧，这可能会加重抑郁或焦虑的症状。对急性冠脉综合患者的随访研究中提示，住院期间发生室性心律失常的患者在出院后的前3个月中焦虑症状的发生率更高[14]。综上，焦虑与室性心律失常密切相关。

1.2 抑郁与室性心律失常抑郁是生活中常见的另一种负面情绪，特点是情绪低落，缺乏活力，悲伤，失眠，自杀想法等。抑郁症患者心血管疾病增加的机制包括药物治疗依从性差、吸烟增加、高血压增加，以及神经系统激活、心律失常、下丘脑-垂体-肾上腺系统功能障碍、全身和局部炎症、免疫激活、脂质代谢异常、内皮功能障碍、血小板激活增强等。已经有研究证实，抑郁症是缺血性心肌病的明确危险因素，心血管疾病共病抑郁症的患者较未共病抑郁患者的死亡风险明显增加[15]。最近一项研究发现抑郁症可增加缺血性心肌病患者心律失常的易感性，并且证实负面情绪可增加心源性猝死的风险[5]。另外，研究证实有抑郁情绪(HADS抑郁量表> 7分)的患者在房颤电复律后房颤复发的风险是无抑郁情绪患者的2.7倍，进一步证实抑郁与心律失常密切相关，并且证实抑郁患者室性心律失常发生率更高[16，17]。近期的一项荟萃分析提示，抑郁症患者发生室性心律失常的风险是无抑郁症患者的1.33倍，而在冠心病中共病抑郁患者发生室性心律失常的风险是无抑郁症者的1.78倍[18]。一项对108例因室性心律失常植入ICD的患者中随访研究表明，术后抑郁的患者死亡风险增高一倍，特别是前3个月，死亡风险可增加2.88倍[19]。众所周知，QT间期延长或者缩短可诱发多种心律失常，有研究提示，抑郁与QT间期的离散度正相关，提示抑郁可能诱发室性心律失常[20]。然而，近期另外一项荟萃分析证实，抑郁症与QT间期的延长无关，抑郁与QT间期对室性心律失常的印象尚需更多研究证实[21]。反之，研究表明室性心律失常患者持续出现抑郁症状的风险也更高[13]，与没有室性心律失常的患者相比，室性心律失常患者在出院后的前3个月中中度/重度抑郁的发生率高[14]，且在成功治疗室性心律失常后不久，抑郁症状会有轻度至中度的改善[22]。上述研究表明抑郁与室性心律失常的发生发展密切相关，提示临床工作中在关注患者室性心律失常同时应关注患者抑郁情况。

1.3 愤怒与室性心律失常植入ICD已被证明可以提高心血管高危人群的生存率，并且是晚期心脏病患者经常使用的一种治疗方法。愤怒是诱发心血管疾病常见诱因，研究发现愤怒可引发缺血性心脏病患者的室性心律失常，并且与ICD放电独立相关[23]。状态愤怒是在评估时所经历的愤怒，而在特定时刻所经历的愤怒与更普遍地体验愤怒的倾向相关联。在一项分析室性心律失常触发因素的多中心试验中，证实愤怒状态与室性心律失常的增加相关，并且增加室性心律失常ICD植入患者术后7年的死亡率[24]。另一项研究发现在一些虚弱的患者中，愤怒和其他强烈的负面情绪可引发多形态的、潜在威胁生命的室性心律失常[25]。并且，有研究发现愤怒可引发T波交替，从而诱发ICD患者发生室性心律失常[26]。这些研究表明愤怒可诱发室性心律失常，且复极化不稳定性可能是由愤怒特异性或更普遍的压力引起的，这可能是将负面情绪与临床结果联系起来的机制之一。然而一种特定的心理状态可能会在一天中发生变化，这些变化是否会改变患者的死亡率和心脏性猝死风险，以及室性心律失常是否增加患者愤怒情绪尚需更多的研究证实。

2 负面情绪导致室性心律失常的机制

负面情绪是每个人生活中都必经的情绪体验，包括焦虑、抑郁、愤怒等，这些情绪通常不是以单一的形式出现。研究发现，在任意时间，有59.2%～68.4%抑郁患者同时患有焦虑[12]。负面情绪与室性心律失常关系密切，但其引发室性心律失常的机制目前还不完全清楚，目前共同的认识为焦虑、抑郁和愤怒等负面情绪均可影响自主神经系统的功能，从而诱发室性心律失常。

自主神经系统由交感神经系统和副交感神经系统组成，交感神经兴奋时，节后神经末梢释放去甲肾上腺素，作用于心肌细胞的β1-受体，引起心率增快；迷走神经兴奋时，神经末梢释放乙酰胆碱，作用于心肌细胞的M2-受体，导致心率减慢[27]。其中，交感神经兴奋所致儿茶酚胺分泌增多已经被证实与室性心律失常明确相关，临床中这部分心律失常称为儿茶酚胺相关室性心律失常；另外交感神经过度激活诱发的心脏电风暴，从而诱发室速、室颤[1]。最近的一项荟萃分析提示，双侧去交感神经术治疗室性心律患者焦虑情况可明显好转，相比之下植入ICD后患者焦虑水平无明显变化，这进一步证实室性心律失常与自主神经系统失衡密切相关[13]。

心率变异性是反应自主神经功能的标志之一，研究发现焦虑、抑郁、愤怒等负面情绪都会使患者心律变异性增加，交感神经活性增强，迷走神经活性减弱，从而导致儿茶酚胺分泌增加，静息心率增快，长期的这种自主神经失衡最终诱发室性心律失常[28, 29]。抗抑郁药物(如三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)可能会延长QT间期并影响心率变异性，进而导致室性心律失常。现在的研究认为，愤怒会改变心肌的电生理特性，增加T波交替，从而诱发患者室性心律失常。在ICD患者中，在动态心电图监测持续室性心动过速发作前和需要治疗的自发性室性心律失常发作前均出现T波交替[30]。

总体而言，负面情绪可影响自主神经的平衡，增加交感神经系统活动，甚至可以直接改变心室肌的电生理特性，包括T波交替和QTc延长等，进而引发室性心律失常。因此，对于负面情绪的干预可减少室性心律失常的发生，临床医生在工作中应注意监测室性心律失常患者情绪变化，及时联合心身医学科进行会诊。

3 小结

焦虑、抑郁、愤怒等负面情绪在临床中常与室性心律失常同时出现，心内科医生需要识别室性心律失常伴有负面情绪的患者，而精神科医生应警惕抑郁症患者发生室性心律失常的风险。室性心律失常的临床评估应该包括负面情绪的评估，尤其是焦虑和抑郁。目前的证据尚少，需要更多的随机临床试验来明确负面情绪与室性心律失常的关系，并明确其中的病理生理机制。