胫骨髓内钉与解剖锁定接骨板治疗胫骨中下段骨折的临床分析

(临沂市人民医院，山东 临沂 276003)

胫骨骨折临床常见，其受伤原因主要有交通事故伤、跌滑倒摔伤、重物砸伤或高处坠落伤等，好发于胫骨中下1/3段[1]。由于此处解剖结构的特殊性，骨折端血循环欠佳，覆盖软组织少，如果处理不当，极易影响骨折愈合效果，甚至出现远期跛行[2]。内固定是临床治疗胫骨中下段骨折的有效手段，主要方式有胫骨远端内外侧解剖锁定加压接骨板、胫骨髓内钉等，但不同方式获得的临床疗效各不一样[3]。为了探索最佳内固定治疗方法，本研究回顾性分析了胫骨远端解剖锁定接骨板、胫骨髓内钉对胫骨中下段骨折的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2018年2月—2021年8月本院收治的144例胫骨中下段骨折患者临床资料。入组标准：经X线、CT检查证实为胫骨中下1/3段骨折；患者存在不同程度肿胀、活动受限、畸形以及疼痛症状；病程不超过48 h；无手术禁忌；所有患者术前均签署知情同意书。排除标准：伴心脑血管病变者；严重骨质疏松者；开放性骨折、病理性骨折；凝血机制异常；陈旧性骨折。根据内固定方式的不同将纳入患者分为两组，研究组：男41例，女31例；年龄28-76岁，平均(52.5±14.6)岁；车伤24例、砸伤18例、坠伤15例、其他15例。常规组：男43例，女29例；年龄27-77岁，平均(52.1±14.5)岁；车伤26例、砸伤17例、坠伤17例、其他12例。两组基础资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 手术由同一专业组医师共同完成。常规组：采用胫骨远端接骨板治疗，具体如下：选取规格、长短适宜的接骨板，根据骨折处的软组织受损情况，明确接骨板放置部位；术中以骨折断端为中心取胫骨远端前外侧弧形切口，皮下分离，直视下复位骨折，然后置入L型胫骨解剖锁定加压接骨板，使用螺钉妥善固定骨折；或采用MIPPO技术选择胫骨远端内侧解剖锁定接骨板闭合复位固定骨折。手术方式均尽可能采用微创技术，术毕切口生理盐水冲洗，常规留置引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。研究组：采用胫骨髓内钉治疗，具体如下：术中仰卧，持续心电监护，麻醉成功之后屈曲膝关节，根据术前影像学检查结果，选取粗细、长短、直径相适宜的髓内钉；纵行切开髌韧带3-5 cm，胫骨平台前斜坡定位开髓，插入导针后逐级扩髓，尽量闭合复位骨折，若是复位效果欠佳可以考虑小切口辅助复位，期间注意保护骨膜；扩髓完毕后在髓腔内置入合适髓内钉，并给予远近端分别2-4枚螺钉妥善固定。术毕后使用生理盐水冲洗，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3观察指标 手术情况：包括手术耗时、手术失血量、术前等待时间、住院时间、骨折愈合时间等；术后功能康复优良率：依据Johner-Wruhs量表评定[4]；术后并发症：包括静脉栓塞、内固定物失效、切口感染等。

2 结果

2.1两组手术相关指标的比较 研究组手术耗时、手术失血量、术前等待时间、住院时间、骨折愈合时间等均小于对照组，见表1。

表1 两组手术相关指标的对比

2.2两组术后功能康复优良率的比较 研究组：72例患者中，优39例，良28例，差5例，优良率为93.06%；常规组：72例患者中，优37例，良22例，差13例，优良率为81.94%。两组比较有统计学意义(χ2=4.06，P=0.044)。

2.3两组术后并发症的比较 研究组：72例患者中，发生静脉栓塞、内固定物松脱及感染各1例，发生率为4.17%(3/72)；研究组：72例患者中，发生静脉栓塞3例，内固定物松脱及感染各4例，发生率为15.28%(11/72)。两组比较有统计学意义(χ2=5.06，P=0.024)。

3 讨论

胫骨中下段骨折由于骨折线较长，行切开复位内固定时暴露范围较广，需进行骨膜剥离，对血运造成的医源性破坏较大，会延长骨折愈合时间，增加骨折不愈合及感染的风险[5]。目前，胫骨中下段骨折常用的手术固定方法有：经皮微创锁定钢板内固定技术、交锁髓内钉内固定技术、切开复位加压钢板内固定技术。部分学者认为髓内钉治疗胫骨干骨折优于钢板固定，认为交锁髓内钉技术对骨折处软组织及骨膜的损伤最小，能最大限度地保护骨折处血供，提供坚强的固定，骨折愈合率较高、能早期活动、并发症较少。解剖锁定钢板内固定是随着生物学固定理论出现的内固定方式，采用特有的锁定螺钉，相互成角，所有锁定螺钉受力均匀，与钢板之间共同形成稳定的内固定框架，起到内固定支架的作用，并且三角稳定性能够防止意外拔出的风险，共同组成整体构架，帮助患者支撑骨折部位[6]。

笔者在临床中发现，胫骨中下段骨折多由直接暴力或间接暴力造成。直接暴力损伤多见于交通事故伤、被重物砸伤、高处跌落伤，此类损伤所致胫骨中下段骨折多粉碎程度重，骨折线可自胫骨中下段延伸至踝关节平面，同时往往合并踝关节骨折或同平面的腓骨下段骨折，治疗过程中选择解剖接骨板的比例较大，考虑原因主要有骨折移位并粉碎明显，往往需要更直观确切的骨折解剖复位，且髓内钉远端锁钉在下段骨折粉碎程度较重的情况下更难以植入，从而不利于骨折的早期稳定，术中往往需要同时处理腓骨下段骨折或踝关节骨折，也间接增加了手术时间，致使手术往往无法在一个止血带时间内完成，进而也增加了术中失血量；同时发现直接暴力损伤患者的皮肤软组织损伤相比间接暴力损伤者更重，出现骨折局部皮肤张力性水疱、皮下血肿积液的概率较高，从而术前往往需要较长时间的跟骨骨牵引辅助治疗，且部分患者出现术前持续发热、皮肤感染等情况，延长了术前等待时间及住院时间并一定程度上增加了手术处理的难度、患者住院期间的费用。

间接暴力损伤所致胫骨中下段骨折主要多见于滑、跌倒摔伤，滑、跌倒瞬间的扭转暴力导致胫骨中下段螺旋骨折，暴力加大可同时导致腓骨的高位骨折，此类损伤在雨雪天气发生的概率较大，患者骨折局部软组织损伤程度及骨折粉碎程度较轻，骨折后发生皮肤张力性水疱、皮下血肿积液的情况较少，术前等待时间、住院时间相对较短，由于骨折线多位于胫骨中下1/3交界处，远端有足够空间植入髓内钉远端锁钉。因此，大都选择胫骨髓内钉治疗，手术操作时间相对较短，术后完全下地时间相对较早。

笔者认为，对于胫骨中下段骨折的治疗，胫骨髓内钉和解剖锁定接骨板均能取得良好的治疗效果，但相比而言，解剖锁定接骨板临床适应症相对更广一些。在临床操作中，建议充分考虑患者致伤暴力及损伤机制，通过分析致伤暴力、损伤机制，明确骨折类型、移位方向、移位程度，术前充分评估患者肢体肿胀程度、局部皮肤情况、全身情况，同时充分兼顾考虑术者对手术术式及手术器械的理解、熟练程度，选用合适的内固定方式、内固定材料，尽可能的减少手术时间。