急诊内镜下套扎术和组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效比较

王领章1，彭利军，王 健，张艳青，孙良旭，杨 光，鲁 临

(1滨州医学院，山东 烟台 264003；2临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

食管静脉曲张破裂出血(Esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化失代偿期常见并发症，病死率高，其治疗方法有药物、三腔两囊管压迫止血、内镜下止血、介入和外科手术等[1]。内镜下套扎术(Endoscopic variceal ligation，EVL)治疗急性EVB为指南所推荐。近年来，在临床实践中，由于受到出血静脉曲张直径大小及操作便利性的影响，内镜下组织胶注射治疗(Histoacryl glue injection，HI)EVB逐步增多，但其疗效仍存在诸多争议[2]。为此，本研究针对上述问题进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2018—2020年本院收治的EVB患者临床资料。纳入标准：所有患者均以“呕血和(或)黑便”为临床表现；年龄20-80岁；经内镜、影像学及实验室检查确诊为肝硬化失代偿期伴急性EVB；均行内镜下治疗，包括EVL或HI。排除标准：仅行内镜下聚桂醇硬化剂治疗者；有组织胶、套扎治疗禁忌症者；仅有胃底静脉曲张者；存在严重心脑疾病等合并症者。根据手术方式的不同分为EVL组及HI组，两组一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 仪器：GIF-Q260J型电子胃镜及一次性注射针(奥林巴斯公司)，7环套扎器(波士顿科学公司)，组织胶为氰基丙烯酸酯(康派特公司)。所有患者均在维持生命体征平稳、输血及药物规范治疗前提下行EVL或HI，全麻插管行急诊胃镜检查。套扎时先套扎破口，然后套扎剩余明显曲张静脉，在破口附近注射组织胶，聚桂醇作为介质。术后常规予以禁食、抑酸、抗感染、补液等治疗，根据患者情况逐渐给予流质饮食、软食。1周后复查胃镜，追加胃底静脉曲张组织胶注射和食管静脉曲张套扎或硬化剂注射治疗。

1.3指标评定 住院时间、急诊止血成功率(即内镜治疗后活动性出血停止、2h内未再出现活动性出血)以及6周内再出血率和死亡情况；术后不良反应：包括发热、恶性、呕吐、胸闷、腹痛等；并发症：主要指术后出现肺栓塞等严重情况。

2 结果

2.1两组止血和再出血率比较 EVL组使用的套扎圈中位数为5.6个(范围4-6个)；HI组使用组织胶注射中位次数为1次，组织胶用量平均为0.5 mL。EVL组有1例未能确切止血，追加组织胶注射成功止血；HI组有1人止血未成功，1 d内死亡；两组止血成功率比较无统计学意义。两组间5d内及6周内再出血率比较无统计学意义。见表2。

表2 两组临床效果的比较

2.2两组术后相关指标比较 EVL组有1例出现术后不良反应，HI组有2例出现术后不良反应，两组不良反应发生率比较无统计学意义；见表2。两组均未出现肺栓塞等并发症。

3 讨论

EVB是临床常见的一种具有高死亡率的急症，治疗的关键在于及时控制出血和预防再出血。目前常用的治疗包括药物、三腔二囊管压迫、内镜治疗、经颈内静脉肝内门体分流术及外科手术。部分患者对药物反应差；三腔二囊管止血效果良好，但仍然存在患者承受痛苦较大、缺乏可视性、再出血风险较高等缺陷；肝内门体分流术对医院设备、操作人员技术等要求相对较高，难以广泛开展；而外科手术治疗对于患者一般状态和肝脏储备功能要求较高，患者常难以耐受。因此，内镜治疗已成为该病首选的方法。一般EVL是首选内镜治疗手段，但套扎环很难完全套扎直径>1 cm的曲张静脉，套扎环脱落时易形成切割并导致致死性出血，在紧急静脉曲张套扎可能难以执行，比如视野缩小、静脉曲张或大或小难以吸引套扎。近年来，HI控制急性EVB得到广泛应用，组织胶是非常有效的硬化剂，能够达到立即止血的目的，特别是在肝硬化静脉曲张患者有大量喷血或出血时[3-4]，但效果尚存争议。

本研究回顾性分析了二者治疗EVB患者的临床资料，结果显示：两组急诊止血成功率、早期再出血率、住院时间、死亡率以及术后并发症、术后不良反应方面无明显差异。证实了组织胶在急性EVB中的作用和安全性。EVL组有1例患者出现难以控制的出血而追加组织胶注射。在临床应用中，EVL及HI主要应用于急诊止血情况特别是对于有活动性、喷射性出血或渗血的患者，后续仍需要进一步套扎治疗或硬化剂注射治疗。

EVL的并发症包括：结扎环脱落大出血、胸骨后疼痛、食管狭窄等；而HI的并发症包括：异位栓塞、排胶出血、食管狭窄等。组织胶用于食管静脉曲张的治疗，主要的顾虑在于异位栓塞的问题，但复习文献，一般异位栓塞见于大量注射且经过尸体检查确认原因为存在异常的门体分流道或解剖异常[5-6]。因此，一般在紧急情况用于EVB是少量组织胶注射，是安全的，本院单次用量多为0.5 mL。应该强调的是：组织胶注射只用于急性出血，而不用于二级预防，本院采用2周内追加聚桂醇注射或套扎进行二级预防。

综上所述，HI在控制急性EVB的效果、不良反应等方面与EVL无明显差异，疗效确切，安全性较高，值得在临床上合适情况下应用。但本研究中套扎样本量相对较小，有一定局限性，需进一步扩大样本量并进行前瞻性研究比较。