滑丝螺钉取出困难相关因素分析及处理比较

李晨 顾玉荣 骆浩峰 周荣平

[摘要] 目的 回顾性分析滑丝螺钉取出困难的相关因素并将处理方法予以比较，为临床提供治疗依据。方法 统计我科2012年9月～2015年9月内固定取出病例（276例），分为两组：非螺钉滑丝组（248例）和螺钉滑丝组（28例）。螺钉滑丝组根据取出方法分为打磨法（15例）和长臂大力剪剪断法（13例）。运用统计学方法分析患者手术出血量、手术部位、年龄等因素。 结果 螺钉滑丝组患者年龄[（27.82±4.74）岁]小于非螺钉滑丝组[（38.53±10.38）岁]，下肢螺钉滑丝较上肢多，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组在内固定植入时间和产地比较差异无统计学意义（P>0.05）。取滑丝螺钉单位时间比较，长臂大力剪剪断法[（4.31±0.86）min]较打磨法[（10.33±1.40）min]时间更短，差异具有统计学意义（P<0.05），而两种方法出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 滑丝螺钉取出困难是多因素共同作用的，医生和患者两种因素最为重要。长臂大力剪剪断法取滑丝螺钉优势明显，方法简单有效。

[关键词] 滑丝螺钉；内固定取出；并发症；骨板；骨钉

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0069-03

随着骨科治疗理念的更新、骨折手术技术的发展，内固定材料尤其是钢板螺钉内固定物使用已越来越多。在国人传统思想中，大部分患者希望取出内固定物。在取内固定过程中我们发现部分内固定无法顺利取出，主要是因为螺钉滑丝。本文系统性回顾分析我科自2012年9月～2015年9月期间收集钢板螺钉内固定取出病例，分析滑丝螺钉取出困难的相关风险因素并对取出方法予以比较，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科自2012年9月～2015年9月期间收集钢板螺钉内固定取出病例289例，通过表格形式详细记录患者资料，入选标准：骨科钢板-螺钉系统内固定取出患者。排除标准：手术记录不详细，患者家属要求保留滑丝螺钉。排除13例病例，共276例病例纳入本研究。本研究中，男142例，女134例，非螺钉滑丝组248例，螺钉滑丝组28例。根据手术记录描述，术前已充分告知患者及家属可能出现螺钉滑丝的风险并告知取出方法，取出方法分为打磨法和长臂大力剪剪断法，由患者自主选择。螺钉滑丝组中，按照打磨法取出滑丝螺钉15例，其余13例为长臂大力剪剪断法取出滑丝螺钉。

1.2 手术方法

所有病例术前完善相关检查，无手术禁忌证，骨折部位复查X线片提示骨折处愈合良好，未见断钉。手术常规消毒铺巾，沿原切口切开皮肤，分离软组织，充分并完全显露钢板螺钉内固定装置。将附着于钢板和螺钉内固定上的软组织完全去除，骨刀清理包裹内固定的骨痂。螺丝刀完全嵌入螺钉尾端，注意取出器与螺钉保持一致方向用力旋转。如果出现滑丝现象，立刻取其他螺钉。对于滑丝螺钉，临床上主要采取两种方法取出：①打磨法：用金刚钻按照磨头由大到小的顺序将螺钉钉帽磨掉，取出钢板，断钉取出器松解螺钉周围骨皮质，再用咬骨钳将残留螺钉夹持住并缓慢小心取出。打磨过程中，注意用湿润的盐水纱布包裹钢板螺钉外的软组织，及时地滴水并吸引去除金属磨屑。②长臂大力剪剪断法：将长臂大力剪垂直置于钢板上下缘，开口方向与滑丝螺钉直径方向一致（即螺钉位置的钢板最薄弱部分）。用力将钢板剪断并取出钢板。断钉取出器松解螺钉周围骨皮质，咬骨钳将滑丝螺钉夹持住并取出。注意大力剪在剪断钢板时不要夹持任何组织：如神经、血管、骨等，以免造成医源性损伤。

1.3 观察指标

比较非螺钉滑丝组和螺钉滑丝组患者的年龄、内固定植入时间、手术部位、产地指标。在螺钉滑丝组患者中，比较打磨法和长臂大力剪剪断法这两中临床最常见的取滑丝螺钉方法的单位时间和出血量。单位取滑丝螺钉时间=（手术时间-显露时间-切口关闭时间）/滑丝螺钉数。显露时间+切口关闭时间笔者定为30 min。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 13.0软件系统进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料以n或%表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 非螺钉滑丝组与螺钉滑丝组比较

螺钉滑丝组患者年龄[（27.8±4.7）岁]小于非螺钉滑丝组[（38.5±10.4）岁]，下肢螺钉滑丝较上肢多，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组在内固定植入时间和产地方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

2.2 不同取滑丝螺钉方法滑丝螺钉取出单位时间、出血量比较

在螺钉滑丝组患者中，长臂大力剪剪断法清丝螺钉取出需要时间为（4.31±0.86）min，打磨法为（10.33±1.40）min，长臂大力剪剪断法需要时间短于打磨法，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组手术出血量比较，差异无统计学意义[（25.87±3.25）mL vs （26.54±1.45）mL，P>0.05]。见表3。

3 讨论

通过本研究，笔者总结认为滑丝螺钉取出困难的因素主要是人为因素为主，即医生和患者为主的两方面因素造成的。

3.1 医生因素

螺钉取出困难与否和医生因素是密切相关的。安放螺钉时医生如果操作不规范，没有按照AO原则进行上钉，任何一个环节的错误，如钻孔方向偏差、攻丝不完全、螺钉未顺钉道进入而强行拧入等都可能造成螺钉无法正常取出[1-11]。所以医生在进行骨科手术操作时应认真对待，规范操作。取内固定前，医生应该调取患者资料，详细研究患者安放内固定时的手术记录和使用的钢板螺钉品牌和型号。术前至少拍摄包裹全部内固定的正侧位片并与安放内固定时候术后第一次拍片进行对比，有无内固定异常情况，如断钉、断板等，如无法确定给予CT+三维重建检查。取出内固定前应该准备完整的取出工具和滑丝取出工具。取出时尽量将内固定上的软组织去除，尤其是螺钉钉帽内的软组织需要完全去除。安放取出工具时需要完全吻合，一次性用力取出，不能用已磨损工具反复用力取钉。本研究认为对于下肢取螺钉比上肢尤其应该引起重视，因为下肢骨皮质厚并且骨密度大，螺钉长，需要取出力度强，容易出现螺钉滑丝[12-15]。部分医生认为螺钉取出困难与内固定产地有关，从本研究结果看无相关性，不影响内固定取出。

3.2 患者因素

在滑丝螺钉取出困难因素中，患者因素相对客观。Maehara等[1]研究表明年轻的患者内固定取出更加困难，因为骨质质量好，骨质疏松率更低。本研究结果也证明年龄是螺钉取出困难的重要因素，需要引起重视。而对于内固定植入时间的比较，本研究未发现有显著性差异，与很多研究存在不一致，可能因为本研究分析的病例最长为55个月来我院取出内固定，样本量不够大，需要进一步分析。

螺钉滑丝取出困难时，目前临床上最常见的两种取出方法为长臂大力剪剪断法和打磨法。笔者研究认为长臂大力剪剪断法直接、简单、迅速，较打磨法缩短手术时间，降低手术风险，但两种方法比较手术出血量无差异。同时避免了打磨法产生的金属碎屑，降低了潜在的生物相容性风险。但当长臂大力剪断法作用于非常深的部位时，主要是直径大的大腿，放置大力剪可能存在困难，但延长切口也是一种解决的办法。因此，笔者推荐使用长臂大力剪剪断法取出滑丝螺钉。

总之，内固定取出困难是多因素综合原因造成的，医生应该秉承高度的责任心尽量将内固定完全取出，但如果涉及过度损伤组织时，应该不予以取出[2-3]。本研究不足是样本量有限，部分研究指标需要随机对照大样本研究进一步得出结论。

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（收稿日期：2015-11-30）