基于“从肝治肺”论治慢性阻塞性肺疾病*

刘宇，白丽，王盛隆，李江，刘云，陈颖，樊康康

1 山西中医药大学 山西太原 030000 2 山西省中西医结合医院 山西太原 030013

慢性阻塞性肺疾病多呈进行性发展的持续气流受限，一般是可以预防和治疗的，但因慢阻肺的反复发病、病程长，常常合并其他疾病，在众多的合并症中，慢阻肺合并抑郁最为常见[1]。在留永健[2]研究COPD合并抑郁焦虑的危险因素调查中表明，相比于单一的患有慢阻肺疾病患者，慢阻肺合并了抑郁、焦虑的患者，其慢阻肺的评估测试评分更高、且患者患病严重程度占比更大、急性加重的危险也是同步上升的。生活、社会、疾病的压力引起了抑郁疾病的发生，此病常常伴随着患者的情志变化，患者会失去的对生活的乐趣、情绪抑制、也可能有行为上的改变，抑郁在中医属于郁 证[3]，而影响郁证最主要的五脏之一，就是肝脏。肝脏在影响人体气机、对情志的影响往往都是由小到大的，当我们发现我们的身体出问题了，此时已经为时已晚，对于慢阻肺、慢阻肺并发症抑郁、焦虑疾病的治疗，一点要早期预防，做到“不治已病，治未病”。

生理基础

1 肝与肺升降相因

《黄帝内经》病机十几条中曰：“诸气膹郁，皆属于肺[4]”。气的升降出入的失衡，就会引起肺脏宣发肃降失常，肺脏主气，司呼吸，肺气主降，人体的一身之气皆由肺主，当肺脏受损，气机失调，咳嗽、喘息、呼吸困难由此而来；外邪袭来，皆首先犯肺，肺气的强弱主导疾病的发生发展，肺气足，则邪不可侵；肺气弱，则邪可致病。肝主疏泄，调畅气机，喜调达、恶抑郁，肝气主升，肝脏调节气机的功能失衡，就会影响肺气肃降，肝脏气机的调畅是否顺利，意味着肺脏疾病的发生的急徐[5]。

2 肝与肺五行相克

五行中，肝主木，肺主金；木曰曲直，金曰从革；肝气舒畅调达，生长升发，肝气顺，则肺气顺；肺气肃杀，沉降，又有刚柔并济之性。肺气的顺畅，有利于肝气的升发；而肝气的调达，有利于肺气津液布散。肝肺相克平衡，金正常克制木，两者就会相互调和，则机体无病；若肝肺相克太过，肝气强，肺气弱，金不制木，就会出现木反侮金，则可出现肝火犯肺，肺脏不能及时布津，肺燥太过，出现肺络损伤，咯血等症状。

3 肝与肺经络相通

足厥阴肝经，手太阴肺经均属十二经脉，十二经脉流注从肺经起，依次流注，从肝经终，又流入肺经，十二经脉之间相互流注贯通，往来循环，又因肝经与肺经均过咽喉，鼻咽部位于人体上部，而外邪侵袭，又首先犯肺，肺开窍于鼻，肝肺相因，随着经脉的流注，肝可犯肺，肺可犯肝。

4 肝与肺气血相行

肺朝百脉，主治节。肺朝百脉，是指百脉把全身血液均通过肺的呼吸交换、宣发肃降流向全身，人体的血脉虽属于心，而血液运行却要肺气的推动，“气行则血行，气滞则血瘀”。肝主藏血，血液运送到人体全身，不仅有心肺的作用，还与肝脏正常疏泄与否有关。肝为血海，肝脏储藏和调节血量功能的减弱，无法濡养心肺，则会引发一系列病症，“气为血母，血为气帅”，气血调节正常，五脏才能正常运行，气与血的正常运行，也是肝与肺调节正常的结果。

病理基础

1 肝失疏泄，气机不利，肺气受阻

《素问·咳论》 曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛”。描述了肝气不舒，则可引起的肺的气机失常，气上冲犯肺，则可治肺咳的病理特点。五脏六腑皆可令肺咳，但因肝肺气机升降相因，相对于临床调理肺的气机来治疗肺病，调节肝的气机通畅调达更能在治疗肺病中占有一隅之地。

2 肝火过旺，火热上炎，木火刑金

气有余则生火证，可过分克制本来所克之脏，也可过分克制本来所不胜之脏，肝气有余则化火，肝引火上炎，影响肺的的宣肃；火性炎上，耗气伤津，肝火灼伤肺津，肺失润燥，肺络损伤则可咳。

3 气郁痰凝，痰瘀互结，肺络瘀滞

肝主情志，情志不畅，郁而生痰，痰浊碍脾升降转输，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，发病日久，痰浊瘀滞肺络，肺不能及时转输布津，痰瘀互结，上逆犯肺则咳。

4 肝肾阴虚，水不涵木，木叩金鸣

《丁甘仁医案》指出：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣”。肾为先天之源，为气之根本，先天之气不足，肾病及肝，母病及子，日久肝肾阴虚，虚火上炎犯肺，而致肺阴亏损。

5 肝肠同病，经络失调，阴阳失和

大肠者，传导之官，以降为顺，肝气主升发，肝气的正常的升发，有利于大肠糟粕的顺利传导；手太阴肺经与阳明大肠经互为表里，足厥阴肝经与手太阴肺经经络相通，只有阴阳相合，经络流通顺畅，肝、肺、肠才能正常运化转输，肠—肝轴的机制失常，则可出现大肠气机郁闭，致使肝气不顺，从而影响肺的气机而咳。

治法探析

1 疏肝以理肺

彭子益的圆运动理论[6]中指出，中医学，乃人身一小宇宙之学，在二十节气圆运动中，升浮降沉，春夏秋冬，均处于大气圆运动的中心，阳气主升，阴气主下，在一年的大气运动中，春季属木，秋季属金，肝脏对应春季，肺脏对应秋季，春气宜升，秋气宜降，秋时之气经过春时之气的升发，更有其生命活力；春时之气经过秋时之气的收敛而降于土下，更具有其温和上升之意。《类证治裁·肝气肝火肝风》曰：“肝性升散，不受遏郁，郁则经气逆”此法常见于咳嗽伴少量咳痰，平素情志不郁，咳则牵引两胁胀闷疼痛，木郁犯土则纳呆，便溏，肝病不舒为主症，可见脉弦。在郑佳昆[7]总结武维屏教授运用柴胡治疗COPD经验探析中，指出柴胡在治疗慢阻肺的重要作用，柴胡归肝胆之经，泻肝胆之邪，疏肝解郁，治寒热往来之疾病。三阳之枢为少阳，枢机通畅，则脏腑气血相合，肺为外邪侵袭的第一道屏障，肝肺作为调节人体气机之要道，肝肺利，则可拒邪外出，清痰湿瘀血之功。由此也可得出“郁散则肝舒，肝舒则肺清”。更有郑晓杰[8]在用疏肝健脾理肺汤治疗肝郁脾虚、肺失清肃的慢阻肺患者的类型研究中指出，疏肝健脾理肺汤可以有效缓解患者的临床症状、改善患者呼吸困难的情况，且治疗组的临床有效率明显高于对照组。在治肺病的同时疏肝以理肺可达到很好的临床疗效。

2 清肝以泄肺

圆运动在五行相生相克[6]中指出，木之气具有疏泄之功，金之气具有收敛之功，收敛之力制约疏泄之力，即为金克木；若疏泄之力过强，反过来制约其收敛之力，即为木侮金。相生者，能够顺应大气圆运动次序的先后；相克者，能够顺应大气圆运动的对待的平衡。相生相克，皆是圆运动维持自身运动之圆。在治疗慢阻肺中，保证肝平肺宁，是治疗慢阻肺气机升降不利的关键。《素问·举痛论》中有“百病生于气也，怒则气上”，暴怒、郁怒伤及肝脏气机，气机疏通不畅，肝经循经上犯于肺，致肺的宣降清肃失常，则可表现为咳嗽气逆，痰稠色黄，甚则咳吐鲜血，肝阳上逆则头晕目赤，肺失润燥则津液干涸，肺与大肠相表里，大肠津液丢失则大便燥硬，肺失濡润，煎灼津液则小便短赤，火性炎上，生风动血则脉数。在葛资宇等[9]研究中指出，清肝宁肺汤在治疗咳嗽时，可以有效减少咳嗽次数，降低了IgE、IL—6、ICAM—1指标，其咳嗽的病位虽在肺，但其咳嗽的病根在肝，清肝宁肺汤中的青黛清肝泻火以止咳，在治肺咳中起到了很好的临床效果。清肝宁肺不可一味的用清泄之药，在治疗“木火形金”证时，笔者认为在其中加入养阴润肺之品，也可达到良好的疗效。肝火犯肺日久肺阴亏损严重，在张显明[10]的研究中表明，加减沙参麦冬汤在治疗COPD的肺阴亏耗证的患者时，加减组与参照组相比，加减组患者的血气分析、肺功能均优于参考组。且现代药理学[11]研究，沙参麦冬汤可有效降低机体炎症，调节机体免疫力，且安全性在诸多实验中得到良好的证实，这为以后在疾病的治疗中提供了更坚实的理论依据。

3 理气调肝以化痰

古有六气，六气者，风寒暑湿燥火，春木主升，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化。在四气之时中，地面上阳气及旧有的阳气上升，造成地面上之上极热，地面之下极寒之局面。火在水下则生气，在水上则有湿。地上之热未降入地下，寒热相逼，则生湿气，土气处于气机升降之交，故有湿土。五气之时，地面之热经秋气收敛，此时金气正旺，为燥金[6]。因此，一旦六气运行不应时节，则阳气不能很好的上升下降，湿气不能很好的去除，秋气不能及时收敛，处于升降之枢的土气郁滞而内生寒湿而致病。《伤寒悬解·太阳经上篇》曰：“气阻肺胀而为喘。《丹溪心法》指出：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。许建中[12]指出COPD的发生于多与肺气郁滞、痰饮、血瘀密切相关。张元兵[13]提出在治疗COPD时要不忘调肝，肝脏在影响人体气机、精神情志有着重要的影响作用。而慢阻肺的病人常常合并抑郁、焦虑疾病，这都是因肝失疏泄，调畅不达所致。情志抑郁，气郁痰凝，日久则痰饮血瘀内生而致病。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽》篇指出：“病痰饮者，当温药和之”。提出祛痰之重要。《丹溪心法·痰》言：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”强调了气在痰中的重要性。在郑文江等[14]三子养亲汤治疗AECOPD的系统评价中指出，三子养亲汤降气温肺化痰，方中白芥子、紫苏子、莱菔子皆为顺气化痰之要药，且在临床实践证明，三子养亲汤不良反应少，且在改善AECOPD患者症状均取得了良好的疗效。理气化痰法治疗慢阻肺在毕春和等[2]的实验中也得到了证实，实验中小青龙汤和三子养亲汤合用治疗效果更佳，且两者合用起到了抗组胺，降低体内炎症水平的作用，值得临床应用。

4 温肾调肝以纳气

肾水之气，封藏不及，是金气收敛之力下降，木气疏泄太过之因。肾水的封藏越好，机体阳气越充沛。太阳射到地面的热，经秋金所收藏于水中，又由水气的封藏，阳热与水通过化合，生成木气，木气再升成火气，是为四象。圆运动生生不息，周而复始，曰宇宙。又有血藏于肝中，精藏于肾中，精血同源，肝阴与肾阴相互滋养，从而肝肾相生以濡养机体。肝肾又因均内藏相火，皆为命门。《医宗必读》也指出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”《医医偶录》曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”。《类证治裁》中记载“肺为气之主，肾为气之根”。肺肾两藏在调节机体呼吸、水液代谢方面有着不可或缺的地位，而水液代谢转输，肺肾气机的正常协调都有赖于肝脏的正常调节。这皆说明治疗肺部疾病，可通过调肾来治肝，从而达到治肺的目的。在钟山[16]的实验中表明，金水六金煎合补肺汤在治疗慢阻肺的稳定期患者在提高患者血氧饱和度、减少机体炎症、有效促进肺功能的恢复。吴庆国等[17]大鼠实验中指出温肾益气颗粒能够降低肺部感染的程度。而这些均表明通过温肾补肺法来治疗肺肾气虚、降低肺部炎症，一定程度上能够佐证“肝肾同源、金水同源”，肾的输布正常便可使“水能涵木”，肝脏不失于濡养，肺便可正常宣发肃降。

5 通便调肝以治肺

“肝与大肠相通[3]”出自《五脏穿凿论》：称为 “五脏别通”。《医学入门·脏腑相通篇》云：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也。《唐容川医学全书》云：“肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠，厥阴肝脉，又外绕行肛门。《金匮要略》曰：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。《素问》云：“左右者，阴阳之道路也”这均体现调畅肝肺气机在人体中所占地位之重。肺与大肠互为表里的理论基础下，大肠通，则肺顺；大肠闭，则肺郁。肝脏作为人体主要的疏泄通道，若失于调节，胆汁受阻不能很好的排出，胆汁淤积造成人体正气受损，邪气骤增，正不胜邪，就会引起肠道里的邪正交争，而在大肠里邪正交争失衡的环境下又可激发体内炎症水平，加重疾病进程[19]。因此在肠—肝轴的理论基础下，只有肝顺则肠通、肝郁则肠闭。在胡珂等[20]研究中，证实了疏肝润肠方在治疗便秘中得到了很好的疗效，降低了炎证水平。在张晓[21]的论述中，从调畅气机来治疗功能性便秘，可通过调节肝肺之阴阳来治疗疾病。而目前就有相关研究[22]表明，肠道内的毒素可移行到呼吸道，造成肺部炎症的感染。因此只有肠道毒素清，肺脏在人体的作用才能正常发挥。而肝肺作为人体气机的枢纽，只有肝肺气机调畅，才能保证五脏的正常疏泄，因此在临床治疗的同时，通过肝肠同治的方法，可达到气机的升降平衡，从而治疗疾病。

6 疏肝解郁以缓肺

《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行”。《素问·本病论》云：“人或恙怒，气逆上而不下即伤肝也”。中医郁证的发生原因内外皆有，外因多为焦虑、抑郁、恐惧所致，而内因则是肝脏易郁。慢阻肺漫长的病程、反复感染的发作、急性加重时气短、缺氧的恐慌，均加重了慢阻肺患者的心理压力，从而产生了抑郁、焦虑的情绪。而这种情绪的反复累积，又可加重慢阻肺患者患病的严重程度。郁证的病位主要在肝，自古以来，肝脏就在调畅情志中占有重要地位。肝郁很大程度上是慢阻肺合并焦虑抑郁的主要病机之一。有研 究[23]表明，慢阻肺的发生发展和焦虑抑郁的状态成正相关，病人的情绪越差，其肺的功能就越差，病人反复发病、住院的次数也会升高。郑莉莉[24]在论述慢阻肺的肝肺相关性指出，要通过疏肝解郁来达到宣肺的目的，重视肝脏在肺脏疾病中的密切关系。唐显群[25]指出，肝脏在治疗郁病同时，能够调节HPA轴，从而起到抗抑郁作用。在刘蕊嘉[26]的经验举隅中，从肝来治疗失眠伴焦虑、抑郁的患者中均取得了良好的临床疗效。有研究表明[27]小柴胡汤、四逆散、百合知母汤等均可增加抑郁患者5-HT，NE的含量、逆转HPA轴的亢进，从而治疗抑郁。因此，在临床治疗慢阻肺时，要注重患者的肝脏的调节，故可在治疗患者的肺部疾病的中药中，加一些可以疏肝、调肝的柴胡、半夏、芍药、百合之品，用归肝经之药，带动诸药参与调畅气机，用肝脏疏泄、肝升肺降带动全身气机运动，做到脏器功能所到之处，病便可除。

结语

《读医随笔》曰：“医者善于调肝，乃善治百病”。说明肝脏的条达在人体疾病参与的重要性，在治疗慢性阻塞性肺疾病时，医者善于加疏肝之品，从肝治肺，便可达到肝肺气血相行、经络相通、升降相因之功。肝与肺的升降，意在调节人体阴阳之平衡，阴阳相合，百病乃去；阴阳失调，百病乃生。在临床治疗慢阻肺屡不得疗效，可考虑从疏肝、清肝、理气中探索其中之要义。从治肝来达到治肺的目的，具有深厚的理论渊源和丰富的临床经验，均可佐证“从肝治肺”的思路的正确性，值得临床推广。