肺结节肺楔形切除术后恢复的中医治疗

2022-03-03周毅王胜

中医药临床杂志 2022年10期

周毅，王胜

1 安徽中医药大学安徽合肥 230000 2 安徽中医药大学第一附属医院安徽合肥 230031

肺结节病是呼吸科常见疾病，其本质为无菌性肉芽肿性炎症，具有典型的临床和免疫学特征。其炎症浸润虽可缓解，但也可长期存在，并可能导致肺纤维化，并且一小部分肺癌的早期影像学形态也呈结节样占位，较难分辨[1]。其最常见的西医治疗手段为穿刺活检及肺楔形切除术，中医治疗肺结节病多以保守治疗为主。随着手术治疗率的提高，术后并发症的治疗及术后恢复中医治疗的重要性也随之提升。作为“肿瘤”类疾病，其核心病机在“正虚邪伏”，同时需兼顾术后及肺叶损伤后正气不足一系列变化及“肺为水之上源”的生理特点。笔者认真研究了安徽省中医院王胜教授治疗我院呼吸内科、胸外科常见的肺结节术后的中医治疗方案，归纳出其最常见证型为气阴两虚证，研究其治则益气养阴散结，同时合理运用最新的中药抗肿瘤方案。研究同时启发我们，气阴两虚可不拘于肺结节术后一种疾病，也可为肺术后、肺损伤、肺放疗后的常见证型，可为类似疾病的“异病同治”研究做浅显前期准备。

病因病机

1 总体病机为正虚邪实

肺结节为癌前病变，与恶性肿瘤类似，其总体病机为“正虚邪实”，治疗大法为扶正结合祛邪。王胜教授认为，对于肿瘤类疾病术后患者，中医药治疗更需要重视清除余毒，旨在防治复发转移。最新的理论研究认为，肿瘤术后的病机的重心应由“正虚”渐至“邪实”，即从“扶正培本”转变到“固本清源”[2]，进而为根据不同病机状态分段治疗。

具体到以肺结节为代表的肺部肿瘤来说，肺为阳中之阴，为娇脏，通气于天，与外界相通，外邪最易随呼吸进入人体肺部，损害肺体，发生病变；内生邪毒则隐匿侵袭脏腑，耗伤正气，若先天禀赋不足或者后天失养至正气虚损，更易受犯，肺部娇弱之脏受侵，出现有形之小结节，[3]如果不及时加以干预治疗并认真定期随诊，可能出现进一步病变甚至肿瘤。

2 正虚表现为气虚

有研究认为，肺结节的发病是以肺脾肾三脏气血阴阳虚弱为本，涉及心肝，由外来六淫邪气或雾霾毒邪引发，以痰瘀互结为主要病理表现，无纯虚纯实之证，病程短而症状轻者，正气虽虚，但是邪实为主；病久或素体亏虚者，则以正虚为本，邪实为标，不耐一味的攻伐[4]。王教授认为，术后患者脏腑本就积毒甚深，且毒邪久羁机体，伤津耗气，煎灼精血。今手术金刃之伤直中脏腑血络，袭于太阴肺经，且切除部分肺叶，息道受损，宗气不行，呼吸不司，外部清气不能吸纳，进而易伤津耗气，煎灼精血，损伤人体正气[5]，临床多表现为气短，神疲，乏力，呼吸短促等一系列气虚症状。

3 肺术后多为阴虚

肺结节患者，术前多有长期吸烟、嗜食辛辣刺激者，本已肺阴灼伤太过，术后肺叶受损，水液代谢能力不足，不能布散，燥热于内，热灼津液而生痰，痰随气升贮积于肺[6]。《丹溪心法》记载：“偏于阴虚，脏腑燥热。”临床多见口咽干燥、渴欲饮水、手足心热、盗汗、失眠等表现。

阴虚体质对燥热有倾向性，亦对燥邪具有易感性，又因同气相求，燥易伤于肺[7]，而致肺阴亏虚。肺主调节水液代谢之职，术后肺失濡养，肺气运行乏力，气机壅滞，可能再次形成痰、瘀作为病理产物；加之津液不足则容易使得肺部失去润养，可进一步壅塞肺气，碍其宣降，加重伏痰血瘀。若痰瘀蕴毒，酿生癌肿，继发为恶性病变，造成前功尽弃。

手术是最强烈的治疗手段，在中医理论体系中，可归为最强烈的“解毒祛邪”类疗法[8]。与常见的“汗、吐、下、清”等法类似，其可能造成气血耗伤，营卫失和，继而脏腑失调。王教授指出肺结节患者本就易耗气伤津，加之手术后致虚火内生，阴津被扰，外泄而出，久而伤及其气，以致“气不足不能生津，津不足无以化气”，气随津脱，津随气出，最终形成气阴两虚的严重后果[9]。

治则治法

1 养阴不妄滋腻

肺结节术后常见肺气阴两虚，治则养阴益气[10]，但少有滋腻之品；一者，肺结节本质为痰瘀之邪，虽然手术已切除较大结节，但可能仍有体积较小者，影像学未发现的微小病变，此类病灶属于“伏邪”，是一种病邪潜伏的病理状态，现代研究认为致病因素无论是六淫还是痰、瘀、食、积等，只要符合病邪潜伏、逾时再发的致病特点，均可纳入伏邪范畴[11]，有观点认为现代医学中的增生、结节、息肉等同样符合上述概念[12]。养阴时妄用滋腻药物，则可能反而滋长病灶，引起新的微小结节及症状[13]。

二者术后气阴两虚者，也可能因虚火灼肺而炼液成痰，如妄加滋腻之药，则可能导致痰邪重浊不分，热瘀互结，加重咳嗽、气喘等不适症状，如朱慧志提出，肺结节的用药方案需 “忌一味补益”[14]。所以在选方用药上，多以黄芪、白术等常见扶正益气类药物[15]，也有布散水液，调达宗气之效，而避免采用滋水培阴的重浊咸寒之品。

2 注意邪实，仍需散结

对气阴两虚的患者，王教授以养阴益气为治疗根本大法，但仍时刻顾及“伏邪”的存在，认为散结祛邪的治法仍是必要不可少的。临床诊疗中常参考其他良恶性肿瘤的术后治疗方案，并结合肺脏的特点，常选散结、行气、疏肝兼具的药物。

散结顾名思义，有散去伏邪之效，而选其药性多轻散者，如夏枯草，老鹳草、猫爪草[16]等，此类药物一兼养阴之功，对炼液成痰亦有较好的化痰作用；二兼行气之效，可配合益气药物冲盈布散胸中宗气，促进“肺司呼吸”作用的恢复，也防止益气不顺气导致的气机郁结，再次成癥；三兼走肝经散肝火[17]，如潘永福等治疗肺小结节的方案中，同样十分重视疏肝理气的作用，多使用疏肝理气、化痰散结药物[18]，如路路通等药，防止“木火刑金”之虞，可一举两得。

3 固护脾胃，培土生金，

在中医传统藏象理论中，肺脾两者为母子关系。故《医碥》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺气先受其益，是为脾土生肺金”。肺脾气机虚损，一则运化无力，不能运化水湿等阴邪，无法“驱邪外出”；二则脾土不能生养肺金，则可致肺气不足，终致宗气不足，呼吸不司，临床症状进一步加重。所以肺结节术后肺阴虚损者，拟方遣药时可按虚则补其母的原则，以培土生金之法间接补益肺气，解决肺结节病“正气亏虚”的根本病机。临床可加入茯苓、泽泻、白术等药物运脾化湿[19]，同时助肺宣肃，促进伏邪随痰液排出体外，以杜绝生痰之源，抑制产生结节的病理因素。

病案举隅

刘某，2022年1月因“发现右肺下叶占位”行胸腔镜肺右肺楔形切除术，术后病理提示：浸润性腺癌（1x0.7x0.8cm）；周围型，脉管内癌栓、神经侵犯、胸膜浸润、支气管切缘均为阴性。术后1月余出现咳嗽咳痰，咳吐少量黄白粘痰，质地稠，术后复查CT提示“术后改变，未见新发结节”，2022年2月18日血常规：WBC：9.64×10^9/L；中性粒细胞百分比：72.80%；CRP：14.96mg/L；肿瘤标志物：CA125：37.4U/mL；2022年2月20日初诊，刻下症：胸闷气短，偶感胸痛，语声低微，活动后易咳，咳痰量少，色偏黄，口干，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细弦。中医诊断：肺积证属气阴两虚；西医诊断：肺结节术后；治以益气养阴润肺，散结消癥。处方：黄芪10g，党参10g，麦冬10g，五味子10g，太子参10g，北沙参10g，绿梅花10g，仙鹤草10g，猫爪草10g，天花粉10g，夏枯草10g，1剂/d，常法煎服。

3月2 日二诊。患者诉咽部干痒，少量黄黏痰，较前稍易咳出，胸部稍有闷痛，吸气时稍有窒闷感，寐差，舌苔腻，舌质紫，脉细数。证属气阴两伤，本虚标实，肺气不足失司，热毒痰瘀互结。邪不去则正不安，故当解毒化痰、消症散结攻邪为主，辅以益气养阴固本。处方：黄芪10g，麦冬10g，五味子10g，太子参10g，北沙参10g，生地10g，川楝子10g，老鹳草10g，仙鹤草10g，猫爪草10g，知母10g，夏枯草10g，紫苑10g，百部10g，1剂/d，常法煎服。

3月2日二诊。咳嗽较前明显缓解，少许干咳，胸闷较前好转，肩背酸，易汗，疲劳，苔薄白腻质暗，脉细。上方去紫苑、百部，加南沙参10g，继服14剂

4月25日四诊。咳嗽已不显，偶有胸闷，无窒息感，肩背酸痛已不显，舌苔淡黄薄腻，舌质暗红，脉细滑。CT平扫检查示：“右肺术后改变，随访”；继予益气养阴、扶正消积。处方：南北沙参（各）12g，天冬10g，麦冬12g，生黄芪15g，天花粉12g，枸杞子10g，川楝子10g，茯苓10g，白术10g，密蒙花10g，夏枯草10g，绿萼梅10g，五味子10g。1剂/d，常法煎服。

按：本例病人为右肺结节病，手术后出现咳嗽，气短，易汗、疲劳等不适症状，痰少黄黏，脉细滑，四诊合参，辨为气阴两虚证。在治疗过程中，牢牢把握益气养阴化痰散结的治疗大法，同时兼顾养阴疏肝，方药大致为简单的生脉散合一贯煎加减，但其有效准确精炼，同时配伍散结类中药加强抗瘤之效，其疗效明显，有效抑制临床进展[20]。方药中黄芪、白术具有补气生阳、益卫固表之功效；太子参、党参等补肺气、补血、生津；五味子敛肺止咳化痰；北沙参、南沙参等养阴润肺，川楝子、枸杞子养阴疏肝，行气通肺麦冬养肺阴，清心火，生津液。以上同为君臣类药物。

同时，在中西医防治肿瘤的研究进展中，需重视结合现代中药药理学，选择既符合中医辨证，又具有一定的抗癌作用的中药，并尽量精简药味，力求一药多用。此种配伍方法已在多位中医药防治肿瘤大家的临床经验中得到运用[21]而且中药的抗肿瘤作用并不仅仅体现在“散结、活血、消癥”类药物上，如在益气养阴常见药物中，就有研究表明五味子其主要成分五味子多糖对lewis肺癌细胞增殖有抑制作用，说明有相当程度的抗结节抗肿瘤作用；[22]北沙参可上调肺癌细胞对TIMP2的表达与分泌，从而抑制其迁移和侵袭活动，故对于肺结节术后患者亦有防治“伏邪”之效[23]；养阴疏肝类药物如川楝子，其主要成分川楝素也具有抗肿瘤功效[24]，麦冬的有效成分中包含麦冬皂苷，李丽秋等对周仲瑛教授的抗肺癌的有效验方“周氏克金岩方”中麦冬皂苷B（Ophiopogonin-B，OP-B）的研究中，证实其可抑制NSCLC细胞增殖、转移和侵袭，诱导自噬和凋亡；同样具有较好的抗肿瘤能力[25]。

佐使类药物如老鹳草、夏枯草、猫爪草、密蒙花等药物，一则这些药物搜风通络活血，是中医药防治肿瘤的常见药物，现代研究表明其所含成分有一定的抗肿瘤作用，如有研究证实老鹳草素[26]可显著抑制去势抵抗性前列腺癌细胞DU145的增殖和迁移能力。夏枯草[27]提取物可抑肺癌相关A549细胞和肝癌HepG_2细胞的增殖和迁移；猫爪草[28]的主要化学成分含多种重要的抗肿瘤活性成分，其抗肿瘤的主要机制有调节机体免疫功能、抑制肿瘤生长增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、减少氧化应激损伤等。密蒙花[29]中也含有芹菜素，属黄酮类化合物，研究发现其具有抗肿瘤、抗氧化、抗炎和镇静等作用。二者这些药物大多如肝经，有行气疏肝之效，可邪木旺之火保护肺金，与川楝子等药共同形成疏肝泻热，理气止痛之效。