基于“阳化气，阴成形”理论探讨补虚化痰祛瘀法在支气管哮喘中的应用

李江，张文娟，白丽，王盛隆，刘宇

1 山西中医药大学 山西太原 030024 2 北京中医药大学 北京 100029 3 山西省中西医结合医院 山西太原 030024

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与，作用于气道，逐渐形成慢性气道炎症的疾病[1]。近年来，患病率趋于上升[2]。为此，对哮喘发作期的治疗，缓解期的控制，以及规范化的管理十分重要[3]。目前，治疗哮喘常用激素配合其他药物治疗[4]，虽然能控制病情进展，但复发率高、副作用大。中医药能缓解哮喘气道炎症反应，减少对气道的损害，从而改善患者的临床症状[5-6]。

支气管哮喘属于祖国医学的“哮病”“哮证”范畴。《素问·阴阳别论》记载：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”由此可得，古代医家就已经认识到哮喘由阴阳失和，引起肺脏失调，发而为喘。“阳化气，阴成形”源自《素问·阴阳应象大论》，张介宾理解为：“阳动而散，以化气，阴静而凝，以成形。”从现代角度来看，此与人体的新陈代谢极为相似。而哮病是痰伏于肺，“阳化气，阴成形”失调使痰浊、瘀血等有形之物产生，引起代谢紊乱，发而为喘。对于哮病的治疗，发作期单用平喘化瘀药，效果不佳，缓解期单用补虚药，疗效也不好，但把补虚与化瘀运用于哮喘的全过程，疗效显著提升。因哮病是正虚瘀结相互影响的结果，应以补虚化痰祛瘀为治疗原则。

“阳化气，阴成形”含义

《素问·阴阳应象大论》论：“阴阳者，天地之道也……治病求于本……阳化气，阴成形”[7]。本段明确说明治病以阴阳为本，“阳”在中医中表现的是以升、温、散的功效，有蒸腾气化之义，而“阴”以降、寒、凝为特性，有凝结之效。《黄帝内经集注》说“阳化万物之气，阴成万物之形”[8]，应用于人体，即人体之气由阳化之，人体之形由阴成之。若“阳化气”不足，则机体卫外功能、气化功能以及气机失调，外邪易感，体内有形之邪无以化，凝聚成痰饮、瘀血等物质，造成“阴成形”太过。由此可知，只有“阳化气”与“阴成形”处于交感平衡状态，生命活动才能正常运行。

阳化气不足，阴成形太过而发哮喘

1 阳化气不足

阳化气不足，阳气虚弱，机体的卫外功能减弱，外邪易侵犯于肺，触动“伏痰”，痰阻气道，致痰鸣如吼，发而为喘。《灵枢》云：“风雨寒热，不得虚，邪气不能独伤人。”此句明确说明，只有自身正气不足，防御功能减退时，外邪才能致病，所以当阳化气不足时，温煦功能失常，卫气不能保护机体，进而引起咳嗽等症状。阳化气不足，还会造成肺、脾、肾三脏虚弱。肺虚，机体卫外功能不足，易外感邪气，加之本身肺气虚，宣发肃降功能减弱，气不化津，痰浊始生，贮藏于肺，成为“夙根”；脾为后天之本，气血生化之源，可化生水谷之气，上输精微于肺来滋养肺体，同时使肺气肃降，输布于全身。脾虚不能运化水湿，积而成痰，也影响肺的正常运转；肾主纳气，肾虚气无所系，容易上逆，引发哮喘；另外，肾主水液，肾虚蒸腾气化作用受损，致水液停聚，凝结为痰。老昌辉教授[9]认为哮喘的病机特点是以肺寒脾虚肾虚为本。哮喘是本虚标实之症，本虚是肺脾肾三脏虚弱，不能通调津液，标实是痰饮，因肺脾肾功能失调，水液停留，聚而为痰。阳化气不足，机体卫外功能不足，脏腑虚弱，引发哮病。

2 阴成形太过

阳化气不足引起肺脾肾三脏虚弱，不能正常进行代谢，加重痰饮、水湿的形成，进而造成“阴成形”太过。肺主气，能宣发肃降，布散津液，肺气损伤，导致津液不布，痰浊郁结，痰浊又阻塞肺络，使其气机不畅，气推动运化无力，不能推动血液的运行，出现气滞血凝，瘀血不行，又反过来阻塞气道，形成痰瘀互结的恶性循环。《血证论》[10]云：“内有瘀血，气道阻滞，不得升降而喘”。证明哮喘与瘀血息息相关；脾为生痰之源，肺不能布散津液，水湿不行，致湿邪困脾，脾不得运化水湿，聚水成痰，储存于肺；肾主纳气，调节呼吸的深度，并且主水，有蒸腾气化水湿，进行水液代谢。肾虚则会导致肺气升降失常，加重气滞血瘀，另外，肾虚，则蒸腾气化作用减弱，体内津液潴留，加重痰湿结聚，形成瘀滞之证。阳化气不足，不能温煦，造成阴成形太过，痰浊、瘀血等有形之邪始生。

哮喘的病机为正虚瘀结

《血证论》云：“有痰血作咳，其证咳逆倚息而不能卧……气壅即水壅，气即水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”由此可见，痰瘀互结是哮喘的“夙根”。

哮证中医认为是多种诱因触动“伏痰”，阻滞气道，使肺气上逆，发而为喘。若素体虚弱或外感寒邪，使“阳化气”减弱，体内的痰湿、水饮、瘀血等有形物质不能正常的代谢，进而痰伏于肺，机体易外感时邪，引起哮证发作。同时“阳化气”不足，不能为机体提供动力，有形之邪停于虚弱的脏腑，导致“阴成形”太过，进而加重痰浊、瘀血等蓄积。如此反复的恶性循环，使脏腑更虚，瘀滞更重。

因此，由“阳化气，阴成形”理论，可以得知哮喘的病机是正虚瘀结。阳虚或感寒太盛导致痰浊、瘀血等堆积于体内。贾春华教授[11]认为久病必瘀，瘀血会加重哮喘的发展，并且贯穿于哮喘的全过程。叶天士[12]也认为“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。

综上所述，哮喘是“阳化气”不足与“阴成形”太过共同作用于机体形成的。阴阳不能平衡，“阳化气”不足，外邪易感、脏腑虚弱使机体动力不足，不能调节气机、运化水谷精微，形成瘀滞，从而造成“阴成形”太过，反过来阻滞气机，影响运化，造成瘀滞更甚，脏腑更虚。由此得出哮喘的关键病机是正虚瘀结。

补虚祛痰化瘀法治疗哮喘

哮证在辨证论治中，分型众多，但治病求本，哮喘的关键病机是正虚瘀结，此处的“正虚”主要是机体虚弱，不御外邪及肺、脾、肾三脏虚弱，“瘀”指的是痰浊、瘀血等，故在治疗上，要坚持补虚祛痰化瘀的大方向。国医大师周仲瑛教授[13]认为哮病是虚实夹杂，强调治疗上要扶正祛邪。张士卿教授[14]亦主张哮喘要想得到长期控制，关键在于益气固本，扶正与祛邪兼顾，此处邪即指痰浊瘀血。许建中教授[14]从虚、痰、瘀去论，也重点提出扶正与活血化瘀的重要性。在临床中，要注重辨证论治，随证立法，灵活应用补虚化瘀之品，达到邪去而正不伤。本科室经过长期临床观察和基础实验研究也证明补虚化痰祛瘀法能干预支气管哮喘小鼠气道炎症及气道重塑的作用机制[16]。导师白丽教授在长期的临床实践中，也发现补虚化痰祛瘀法治疗哮喘比单纯的应用补虚法或化痰祛瘀法疗效更佳。综上所述，补虚化痰祛瘀法治疗哮喘的临床疗效显著。

病案举隅

郭某，男，63岁，退休工人，既往有哮喘病史20余年。2021年12月24日初诊。主因“反复咳喘20余年，再发加重3d”至白丽教授门诊就诊。患者3天前因受凉出现咳嗽、咳痰，痰白质黏，量少，不易咳出，口干，伴胸憋、气短、乏力，活动后加重，夜间多发，偶有腰膝酸软。饮食可，睡眠差，小便清，夜尿频，大便正常。查体：神疲乏力，面色晦暗，口唇紫绀，两肺可闻及散在哮鸣音，心腹（-）。辅助检查：胸部X线示：双肺透亮度增加，呈过度通气状态。刻下症见：咳嗽、咳痰、胸憋、气短、口干，舌暗红，苔白腻，脉弦细。中医诊断：哮证；中医辩证：肺肾两虚、痰瘀互结。西医诊断：支气管哮喘。治法：补肺益肾，祛痰化瘀。方用：门氏定喘汤加减，处方：苏子9g，甘草6g，麻黄6g，款冬花9g，桔梗6g，浙贝母9g，紫菀9g，黄芪6g，白术12g，防风6g，僵蚕6g，川芎6g，红景天9g，陈皮6g，茯苓15g，山药12g，合欢皮9g，7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服，每次200mL。

2022年1月4日二诊。患者诉咳嗽症状好转，无咳痰，活动后胸憋、气短减轻，无腰膝酸软，久病焦虑，睡眠差。予上方加酸枣仁9g，远志15g，7剂，服法同上。

2022年2月16日三诊。患者按1月4日处方继续服用1月后，未见明显的咳嗽、咳痰，劳累后有胸憋、气短症状，睡眠质量好，食欲好。舌红，苔白，脉弦。上方去掉合欢皮、酸枣仁、远志。继续巩固治疗。

按：本案患者有长期哮喘史，初诊因受凉引起哮喘复发，中医诊断：哮证 中医辩证：肺肾两虚、痰瘀互结。西医诊断：支气管哮喘。患者既往有20余年的哮喘病史，受凉后加重，有气短、乏力症状，腰膝酸软，小便清，夜尿频，可以看出患者是肺肾两虚之证。咳痰，口唇紫绀，舌暗红，脉弦细，由此判定患者痰瘀互结。患者长时间的哮喘病史，久病正虚，使“阳化气”不足，机体抵御外邪的能力减弱，故受凉易引起该病发作，本身正虚，寒邪又侵犯于肺，见咳嗽，气短乏力。久病致肾虚，加阳气虚弱，无以温煦，出现腰膝酸软，小便清，夜尿频。肺虚，宣发肃降失调，气不布津，聚而为痰，又因肺朝百脉，气虚无以推动血液运行，形成瘀滞，造成“阴成形”太过，久病肾虚，蒸腾气化作用减弱，致水液停聚，凝结为痰，也造成“阴成形”太过，故出现口唇紫绀，舌暗红。治疗当以补虚祛痰化瘀为要，辅以安神。门氏定喘方[17]是门九章教授经过长期的临床实践创立的经验方，方药如下：苏子、甘草、麻黄、款冬花、桔梗、浙贝母、紫菀、白术、僵蚕、陈皮、茯苓。因在治疗当中，发现患者体内易形成瘀滞，加之本身机体虚弱，故加用防风、黄芪、红景天、川芎、山药以扶正化瘀，创立门氏定喘方加味。其中防风、黄芪合用，扶正祛邪，黄芪得防风，固表不留邪，防风得黄芪，祛邪不伤正[18]。李时珍在《本草纲目》言红景天：“祛邪恶气，补诸不足”之效，有益气平喘化瘀之功。川芎是血中气药，能通达气血，气行血自行。全方合用，苏子能降气止咳平喘化痰，款冬花、紫菀均能润肺下气，止咳平喘，使痰不上涌息道，麻黄宣肺平喘，合用更能加强止咳平喘之功；防风、白术、黄芪三药合用成玉屏风散，能益气固表，增强机体对外邪的抵抗能力，避免外邪侵袭；桔梗、浙贝母能化痰止咳，僵蚕亦有化痰之力，三药均可止痉，缓解发作时支气管痉挛；茯苓健脾，利水渗湿，防湿邪困脾；陈皮理气健脾，燥湿化痰，使气顺则痰消，气行则血行；川芎行气活血，红景天益气活血，兼能平喘，二药合用能化痰瘀，山药肺脾肾同补，扶正要药；同时甘草也能化痰止咳，补脾益气，调和诸药[19]。二诊时患者咳嗽好转，机体正气开始恢复，继续上方巩固治疗，但患者出现睡眠差，加用酸枣仁、远志养心安神，改善睡眠。三诊时患者症状明显缓解，睡眠质量好，故去掉安神中药合欢皮、酸枣仁与远志。经过该方治疗，患者疗效甚佳，嘱患者继续服用该方巩固疗效。

结语

哮病是慢性呼吸系统疾病，需要长期药物治疗。目前临床上，常用激素等药物对其进行治疗，但长期的应用激素，将会出现一系列不良反应。中医拥有标本兼治、副作用小等优势，有望弥补西医的不足。哮证患者的痰浊、瘀血属于有形之邪，有胸憋、气短、口唇紫绀等症状，除此之外，还常常伴有脏腑虚弱的征象。哮证患者的病机为正虚瘀结，治疗应以补虚化痰祛瘀为指导原则。常选用门氏定喘汤加味补虚祛痰化瘀，可以改善哮喘的气道炎症反应[20]。临床治疗中要重视补虚[21]的作用，补虚能使“阳化气”功能充足，既能温化寒痰，又能行气活血，使瘀滞之物能够运行排出，配合化痰祛瘀法治疗，能使机体正常代谢，自然不会导致“阴成形”太过，病理产物的产生。运用补虚化痰祛瘀法治疗，能显著改善患者症状，为本病的中医治疗拓宽了思路。