从态靶学术论治儿童支气管哮喘*

祝雯，尚莉丽

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

支气管哮喘是儿童常见的慢性喘息性疾病，以慢性气道炎症和气道高反应性为特征，临床上表现为反复的喘息、胸闷、气促、咳嗽等症状[1]。西医治疗哮喘主要依赖于支气管舒张剂及激素治疗，然存在一定局限性[2]。支气管哮病属中医“哮喘”范畴，传统辨证理论治疗哮喘强调整体状态调节，缺乏对效应指标的精准治疗。

尚莉丽是全国优秀中医临床人才、安徽省中医药学会儿科专业委员会主任委员，擅长运用中西医结合疗法治疗儿童呼吸道疾病。在中医药的传承与创新之路上，尚莉丽研习并运用仝小林院士的“态靶学术”思维，从态靶论治哮喘患者的病理状态，寻求疾病的关键靶点，力求简便廉验的精准治疗。现将其治疗经验总结如下。

哮喘的“态”与调态

“态”是指宏观的病理状态，是疾病发作的内在因素，是对人体内环境状态、动态、态势的总结[3]。尚莉丽临证多年，纵观哮喘患儿急性期-缓解期的疾病变化，总结出哮喘患儿可表现出寒态、热态、湿态、虚态四种。根据不同状态进行调节，以达到机体内环境的动态平衡。

1 寒态

多数患儿哮喘初次发作多为外感诱发，患儿肺气本虚，于天气变化时寒邪入体，上犯于肺，引动体内伏痰，阻塞气道，痰气交结，发为哮喘。《症因脉治·哮病》：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼 ……或有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”此阶段患儿出现喉中哮鸣，呼吸急促，痰少咳不出或咳吐清稀痰液，形寒怕冷，舌淡苔白等寒邪束肺之景象，尚莉丽将其归为“寒态”，寒则热之，治疗上推荐使用小青龙汤作为调态主方，可温肺散寒、调和营卫、止咳平喘。

2 热态

小儿“阳常有余”的生理特性造就了感邪易入里化热的病理特征。哮喘患儿外寒失治、郁而化热，或感受风热之邪，皆可导致起肺失宣降，气机失调，伏痰化热，气道阻塞，进而发为“热态”哮喘。临床可有哮鸣，气粗息涌，咳痰黏稠，口苦，口渴喜饮，或发热，舌红苔黄腻等。热者寒之，尚莉丽指出，临证当辨痰热孰轻孰重，可选用定喘汤（痰重于热）或麻杏石甘汤（热重于痰）等方剂进行调态治疗。

3 湿态

患儿过食生冷、肥甘厚味，饮食不节，导致脾失健运，水湿凝聚，上传于肺，亦可导致诱发哮喘。《医碥·喘哮》：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰人结聚。”此类患儿表现出哮鸣，喘息，痰白量多，咳吐不利，纳差，舌苔白腻等中阳不运，痰湿积聚之象。尚莉丽将此时患儿的病理类型归为“湿态”，临床多用二陈汤合三子养亲汤调节。两方合用，旨在治痰先治气，使气畅津行，奏祛痰降逆，宣肺平喘之效。

4 虚态

哮喘缓解期的“态”主要为肺脾肾三脏功能不足。小儿脏腑娇嫩，行气未充，本为“稚阴稚阳”之体，在病理状态下尤会表现出“三不足”之态。哮喘患儿先天禀赋不足，又因哮喘反复发作，致肺失宣降、脾失健运、肾不纳气。三者互为影响，可表现出肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚之态。尚莉丽将此时患儿的病理类型总结为“虚态”。而从临床观察发现，缓解期患儿常表现出反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面色少华或萎黄等卫气不固及脾胃虚弱症状。肺脾气虚为哮喘患儿最常见的体质类型[4]，累及肾者甚少。尚莉丽自拟健脾补肺化痰方，以肺脾同治、培土生金之法，健脾燥湿、补肺固表。通过调节病理状态，可有效控制和减少控制哮喘发作[5]。

哮喘的“靶”与打靶

“靶”是指临床的效应指标，是药物治疗的具体靶点，包含了疾病外在的临床表征和内在的发病机制。“态靶结合”思维的重点及精髓就在临床“打靶”，从而提高治疗的靶向性和精准性。目前大多数学者认为哮喘的发病与免疫炎症反应相关，强调气道慢性炎症和气道高反应性是发病的核心[6]。但支气管哮喘的具体发病机制目前尚不清楚，不同表型的哮喘发作机制可能不完全相同[7]。尚莉丽将中西医思维融合，不断更新儿童哮喘治疗方法，在传统辨证思维基础上，利用现代诊疗技术及药理学研究，分别在疾病、症状、临床指标层面精准打靶。

1 病靶

在疾病层面，尚莉丽自拟“息风止痉方”作为治疗支气管哮喘发作期的靶方。哮喘儿童体内阳气浮动，形成内风，外风与内风相应，引动伏痰，诱发气道痉挛。故在临床诊疗中，尚莉丽以葶苈子、僵蚕、地龙、全蝎四味息风解痉、降气定喘。葶苈子味辛、苦，性寒，为泻肺平喘之要药。动物试验证实，葶苈子水煎液能有效缓解咳嗽，延长哮喘潜伏期，提高解痉率。僵蚕、地龙、全蝎皆为虫类药物，血肉有情之品。僵蚕，味咸、辛，入肝、肺经，外可疏风散邪，内可息风止痉，且兼化痰，故《本草思辨录》：“僵蚕劫痰湿而散风。”现代药理学发现，白僵蚕中含有黄酮类成分[8]，其中槲皮素对哮喘具有明显的保护作用[9]，山奈酚[10]则可调节促炎酶的活性和炎症相关基因表达，从而起到很好的抗炎作用。地龙，性善走窜，可通肺络、平喘息、清痰热。张胜碧等[11]证实地龙提取液可减轻肺部炎症细胞浸润。网络药理学显示，地龙可从多成分、多靶点、多途径有效缓解气道痉挛[12]。全蝎，虫类搜剔之品，内外风兼治，常用于各种痉挛发作，为治风之要药。唐斌擎等[13]临床研究使用全蝎蜈蚣中药颗粒剂治疗难治性哮喘，可改善临床症状和肺功能，减轻气道炎症。尚莉丽指出，临证须根据患儿病情及年龄调整用药剂量。尤其注意全蝎为有毒之物，最大用量不宜超过3g。

太子参、白术、茯苓则作为哮喘缓解期的经典靶药组合。太子参归脾、肺经，可益气健脾、生津润肺。药理结果显示太子参乙酸乙酯部位抑制细胞趋化因子生成并促进分泌抗炎细胞因子，减轻气道炎症，降低肺气道阻力，使肺顺应性升高[14]。白术健脾益气止汗，细胞实验[15]证实，其提取物可调节巨噬细胞的活性，降低多种炎性细胞因子的表达，从而发挥抗炎作用。茯苓健脾渗湿，入肺、脾、肾经，其三萜成分PA可抑制促炎因子、调节酶、蛋白质和相关信号通路实现抗炎和抗氧化作用[16]。三者培土生金，补而不滞，为健脾补肺之良药。

2 症靶

哮喘患儿最主要的症状及体征即喘息、哮鸣。气道的慢性炎症和高反应性会促进粘膜下腺体分泌和平滑肌收缩，形成痰阻气道，气道痉挛。患儿即表现出呼吸困难、喘息气促、咳嗽咳痰、喉中哮鸣等。此时可酌情选用蜜紫菀、百部、枇杷叶配伍使用。紫菀、百部、枇杷叶是临床上呼吸系统疾病常用靶药，三药药性平和，常相须为用。紫菀长于化痰，《本草正》：“辛能入肺，苦能降气，故治咳嗽上气、痰喘。”款冬花长于止咳，《神农本草经》：“主咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。”枇杷叶长于降气，《滇南本草》：“止咳嗽，消痰定喘，能断痰丝，化顽痰，散吼喘，止气促。”三者合用，既各有所长，又相得益彰，共奏化痰止咳平喘之效。咳喘无论寒热、虚实、新久皆可配伍使用。

3 标靶

支气管哮喘发病机制尚不明确，且中药为多靶点共同作用，故临床上选取肺功能和呼出气一氧化氮（FeNO）等辅助检查结果作为哮喘的标靶。支气管哮喘的基本病理变化为气道慢性炎症。炎性分泌物引起下呼吸道梗阻，呼气功能受限，故会出现FEV1、FEV1/FVC、PEF等呼气功能指标的下降；而气道炎症细胞会产生一氧化氮，故气道炎症越重，呼出气一氧化氮（FeNO）浓度越高。尚莉丽以此二者为标靶，临床上多选取可提高肺功能、改善FeNO指标的靶方 靶药。

黄芪所含黄芪黄酮、黄芪皂苷、黄芪多糖类等[17]，均有抗炎作用，且能调节机体免疫平衡，还可通过抗氧化作用减轻应激引起的肺部损伤。王伟等证实黄芪能显著改善患儿肺功能[18]。尚莉丽自拟健脾补肺化痰方即以黄芪为主药。动物实验[19]表明，此方可降低大鼠血清VCAM-1、ICAM-1、VEGF的表达，也可通过抑制PDGF、ERK1/2/c-jun信号转导通路减轻气道炎症反应。故敏勇等[20]通过临床随机对照研究，亦证实可明显提升患儿的肺功能，减轻气道的高反 应性。

病案举例

陈某，男，6岁，2021年11月5日初诊。近2月出现反复咳嗽，就诊外院予以抗感染治疗无效。刻下症：咳嗽，晨起及夜间明显，咳吐白色清晰痰液，流清涕，偶有喷嚏，无发热及吐泻。患儿既往荨麻疹病史。体格检查：神清，精神可，咽红，呼吸急促，两肺可闻及哮鸣音，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。辅助检查：肺功能：小气道功能重度受损（FVC：85.4%；FEV1：72.3%。PEF：58%）。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮喘（寒哮）。治则：祛风散寒，降气平喘。诊疗：1.沙美特罗替卡松吸入粉雾剂50μg/100μg1喷2次/d；2.中药：炙麻黄5g，炙甘草3g，细辛3g，姜半夏10g，桂枝6g，干姜3g，炒白芍10g，炒杏仁10g，醋五味子6g，葶苈子10g，僵蚕10g，地龙10g；×7剂，早晚分服。

2021年12月7日二诊。诉服药7剂后症状明显缓解，现患儿无明显咳嗽、咳痰，无喉间哮鸣，平素多汗，易反复呼吸道感染，纳食一般，大便先干后稀。舌淡、苔薄白，脉缓。辅助检查：肺功能：小气道功能正常（FVC：87.0%、FEV1：99%、PEF：71.8%）。治疗上继用沙美特罗替卡松吸入粉雾剂50μg/100μg1喷2次/d；中药：黄芪20g，太子参8g，茯苓6g，炒白术8g，白扁豆10g，山药10g，薏苡仁10g，桔梗8g，陈皮6g，炙甘草6g，砂仁5g ；×14剂，早晚分服。

按：该患者既往荨麻疹病史，现反复咳嗽2月余，晨起及夜间明显；经抗感染治疗无效，而抗哮喘治疗可明显好转；双肺可闻及哮鸣音；结合肺功能检查可诊断为支气管哮喘（急性发作期）。而中医分析，患儿肌肤柔嫩，藩篱不固，加之先天禀赋异常，感受邪气后迁延不愈。此次发作时外邪引动伏痰，据症状、体征辨为“寒态”，态靶同治，采用小青龙汤为主方，加上“靶药”葶苈子、僵蚕、地龙降气化痰、熄风解痉，能有效减轻哮喘发作。而缓解期患儿表现出多汗易感，纳差等肺脾肾三脏功能不足的“虚态”，予以健脾补肺化痰方治疗，方中重用黄芪补气固表，太子参、白术、茯苓益气健脾，旨在培土生金，提高患者肺功能。

结语

儿童态靶治疗依然存在态强靶弱的特点，而靶方靶药是要对相同靶向的中药根据性味归经重新分类，再运用到态靶治疗中。要做到态中寓靶，靶中调态，相互作用。而哮喘的发病机制及药物对哮喘的靶点挖掘仍是今后研究的重点，中药的精准打靶是我们今后努力的方向。