医联体视角下构建“三全”糖尿病足闭环防治管理模式的实践与探索

周贵阳，毛海英，濮泽琼，石暐，周耀宗，吴丽莎，周小勇

1.复旦大学附属金山医院医务部，上海 201508；2.上海市金山区卫生健康委员会中医药发展和科教科，上海 200540；3.中国医学科学院血液病医院门诊办公室，天津 300020；4.深圳市龙岗中心医院院长办公室，广东深圳 518038

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题，全球每20秒就有1例糖尿病患者截肢（包括部分截肢，如截趾），大约有30%的糖尿病患者在其一生中，将会发生糖尿病足溃疡[1-3]。糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等），糖尿病足溃疡患者年病死率高达11%，而截肢患者病死率更是高达22%[4]。在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中，糖尿病足位列第10[5]。糖尿病足在糖尿病防治中投入的医疗卫生资源占比中，发达国家达12%～15%，发展中国家则高达40%[6]。其中，美国的糖尿病患者在治疗上所花费的医疗费用中有1/3用于治疗糖尿病足[7]。在最近的一项全国性大样本调查结果显示，我国的成人糖尿病患病率为12.8%，现有糖尿病患者达1.3亿，其中50～59岁、60～69岁、≥70岁人群中的糖尿病患病率分别为21.1%、28.8%和31.8%[8]。随着我国糖尿病患病率的持续上升、患者绝对数量的增加及其生存时间的延长等因素的影响，糖尿病足患者绝对人数会继续上升，这些必然会给患者家庭和全社会带来沉重的负担[9-10]。

1 构建闭环糖尿病足管理模式的意义

近二十年来，对于这样一个常见的、医疗花费高、复杂而又具有挑战性的疾病，人们也越来越重视[9]。在2019—2020年期间，国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF）、中华医学会糖尿病学分会和中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会等分别发布了《IWGDF2019年糖尿病足防治指南》《中国糖尿病足防治指南（2019版）》《糖尿病足基层筛查与防治专家共识》《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）》，分别在糖尿病足的筛查方法、分级管理模式、临床多学协作诊疗、高危足的保护和溃疡预防等方面上做出进一步规范与明确[11-15]。

通过中国知网、万方文献检索网站，设定关键词为“糖尿病足”和“糖足”、发表时间为2019年至今的检索条件进行检索，发现在分级模式的糖尿病足管控立体防治体系方面的研究寥寥无几。目前国内糖尿病足的防治更多倾向于临床医务人员进行的糖尿病足单一防治体系或模式的研究，比如多学科合作模式在糖尿病足防治中的作用、构建基层医疗机构糖尿病足筛查指标体系、强化基层医疗机构识别糖尿病足的水平模式等。现阶段，在组建专业化、规范化的糖尿病足防治队伍、国家或地区层面的糖尿病足防治网、糖尿病足患者的分级诊疗管理等方面仍存在不足。

复旦大学附属金山医院糖足运行中心在运行前期的基层调研中发现各家社区卫生服务中心对于糖尿病并发症的筛查工作均有不同程度的开展，同时基于家庭医生团队与居民良好互动，糖尿病并发症的筛查工作在基层开展有很好的基础。但是，基层社区服务中心针对糖足筛查普遍面临筛查技术手段单一，筛查精准度有待提高，下转患者的社区治疗护理能力有待提高，对于金山医院的糖尿病足患者双向转诊有进一步需求，居民对于糖足的危害了解不够、相关健康知识缺乏，参与相关筛查积极性不够等问题，基层对于糖足专科服务、糖足患者诊疗和护理闭环中上级医院的专业指导等均有很大的需求。

2 医联体视角下的“三全”糖尿病足闭环防治管理模式的实施策略

2.1 基于医联体模式构建糖尿病足防治体系

构建“原发病管理—足部管理—血管重建”的多学科综合诊疗体系：①以复旦大学附属中山医院优势学科和先进的医疗技术为支撑，以复旦大学附属金山医院品牌和特色专科以及多学科医疗中心为轴心力量。建立血管外科暨复旦大学附属中山医院血管外科工作室，充分发挥复旦大学附属中山医院紧密型医联体优势，输出复旦大学附属中山医院的品牌、管理、技术、人才和服务资源，提高本院外周血管疾病特别是慢创合并血管疾病治疗和介入治疗技术在医、教、研的质量和管理服务水平，推动医疗资源的纵向流动。②在充分发挥复旦大学附属中山医院血管外科和医院创面诊疗中心两大优势学科的基础上，成立血管和创面中心，组建集血管和创面中心、内分泌科、骨科、整形外科、麻醉科等多学科为一体的多学科诊疗团队，积极开展血管外科、介入治疗和创面诊疗与护理，全面提升糖尿病足整体的治疗水平。

打造家庭医生“1+2+X”培养规划模式，提高“糖足金山运行中心”及社区医护人员对糖尿病足的认识与筛查水平。依托国家放射与治疗临床医学研究中心中山糖尿病足多学科诊疗中心、国家放射与治疗临床医学研究中心中山糖尿病足多学科诊疗中心金山运行中心（以下简称“糖足金山运行中心”），配套糖足运行中心下的基层社区卫生服务中心专科医师能力培养、糖尿病足专科护士或创面治疗师专科护士培养，通过扎实的线上理论培训与精准线下实操培训相结合的模式，并结合专题培训、学术论坛、基层指导等形式全面提升社区卫生服务中心在糖尿病足的预防、筛查、治疗和康复水平。重点提升基层踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、足底检测以及5G血管超声检查等检测能力，对糖尿病早期血管、神经病变的诊断及高风险糖尿病足筛查有重要价值，为实现糖尿病并发症的早发现早治疗奠定基础。

进一步完善医联体考核机制，强化医联体单位联络员协调、沟通机制，畅通糖尿病足患者的双向转诊。①定期召开糖足运行中心工作推进会议；②建立“糖尿病足筛查主任沟通群”“糖尿病足筛查运行沟通群”及“社区糖尿病足筛查工作组群”，便于信息的及时沟通与交流。

2.2 基于闭环管理机制完善糖尿病足防治体系

①探索糖尿病足闭环管理体系。基于“全方位、全病程、全覆盖”的“三全”糖尿病足闭环防治管理模式，从社区卫生服务中心等基层医疗机构到二、三级综合性区级医院再到市级三甲综合性医院，根据糖尿病足患者的病情，在预防、治疗、康复等每一环节中各级医疗机构各司其职、有效管理，不断优化和完善标准化的糖足治疗管理体系，在整个过程中各级医务人员发挥自己的所长，形成一个有效的闭环，让患者得到了全方位、全病程、延续式的治疗和管理，切实推进“以疾病治疗为中心”向“以人民健康为中心”转变，在做好糖足患者的血管重建和保肢等治疗的同时，做好社区糖尿病患者的健康管理、早期筛查和干预。

②基于PDCA循环管理工具实现有效的工作体系内部环节质控。由复旦大学附属金山医院医疗联合体办公室负责每阶段检查糖足运行中心的工作运行成效，分析问题、提出整改方案。

3 医联体视角下的“三全”糖足闭环管理模式运行成效

“上下联动城郊一体，打造‘三全’慢病闭环管理模式”项目获得第四届“上海医改十大创新举措”。

通过将优质资源下沉社区卫生服务中心，开展糖尿病足的筛查培训，多维度完善糖足MDT诊疗中心，切实提高了基层医疗机构糖尿病足高危因素的检测能力，有效降低糖尿病足的发生与致残。①加强理论知识的培训与考核力度，扎实理论知识基础。由复旦大学附属金山医院创面诊疗中心团队组织线上理论课培训，并录制了10堂糖尿病足相关课程和操作技能示教课程，强化线上学习和落实考核。②采取小班制线下精准培训模式，通过理论强化培训与实践操作相结合方式，由复旦大学附属中山医院进行踝肱指数ABI、足底检测以及5G血管超声检查的现场操作示范，并由工程师现场对有关糖尿病足筛查检测仪器进行全套操作方法、足型和足底压力检测、ABI检测方法等进行授课。③全面推进糖尿病足专科护士或创面治疗师专科护士的培养工作，运行期间共计接受90名来自区内各社区卫生服务中心的护士至本院创面诊疗中心进修学习。

上海市金山区糖尿病足筛查工作纳入社区卫生服务中心的糖尿病目标人群的健康体检项目中。2021年，通过糖足运行中心精心组织协调，医院、社区卫生服务中心筹建了一支以社区家庭医生和血管外科、超声等专业临床医生为主、其他筛查人员为辅的糖尿病足基层筛查、防治医疗团队。糖足运行中心就各社区卫生服务中心筛查时间和目标人群的确认、筛查队伍人力资源合理安排、知情同意书签署、环境布局、血管病变检查、神经病变检查、多普勒超声检查、血标本的抽取、数据录入、借助5G相关专业设备提高筛查专业性和有效性等做好基层糖足筛查工作的具体落实。第一批筛查活动中为首批3 146名社区糖尿病建卡人员进行糖足筛查，糖足风险占比约23.6%，准确且有效地将多年因漏诊而导致没有高度重视糖足的患者纳入目标群体。下一阶段，糖足运行中心前期纳入的四家社区卫生服务中心已扩大至全区的社区卫生服务中心，实现社区糖足筛查全覆盖。同时在老年人体检项目的基础上增加糖尿病足特定的筛查项目，包括ABI、足底形态、足底压力、5G血管超声等。

4 讨论

实际上，在“早发现、早诊断、早治疗”的闭环糖尿病足防治管理体系中，糖尿病足预防的重要性远胜于糖尿病足发生后的治疗，如何构建可行、有效、科学的糖尿病足闭环管理体系，如何有效预防糖尿病足的发生，如何早期识别糖尿病足而降低溃疡、截肢等不良预后的发生，进而改善糖尿病足患者生存质量、减轻糖尿病足患者的家庭负担和社会卫生经济负担，仍是现阶段需要不断攻坚克难的课题。因此，本研究在已有的糖足运行中心工作开展的基础上，构建“三全”糖足闭环管理模式，通过分析一系列科学有效的筛查结果，掌握和锁定高危目标人群，加强健康宣教、日常干预、足部管理、血管重建等协作诊疗，构建多学科综合诊疗体系、优化诊疗、提高保肢率、造福糖尿病患者及家庭，降低医保支付率，减轻百姓因病致残、因病致贫的风险，进一步推进“以疾病治疗为中心”向“以人民健康为中心”的医学模式转变，在做好糖尿病足患者的血管重建和保肢等治疗的同时，实现社区糖尿病患者的健康管理、早期筛查和干预。通过构建“三全”糖足闭环管理模式，为人民群众提供全方位全周期健康服务，为上海市、长三角地区乃至全国范围的医疗机构在糖尿病足防治体系研究中提供新思路和理论依据，也为卫生行政部门在糖尿病足防治的公共卫生服务上提供新思路和理论依据，为健康中国的发展战略贡献一份力量。