医学生实习教学模式探讨——以输血科为例

李丽君，黎海燕，李保才，李泰阶

广西医科大学附属武鸣医院输血科，广西南宁 530100

随着社会经济和科技发展及我国法律制度的健全、患者法律意识和自我保护意识提高，传统的医学实践教学模式面临新的挑战与机遇。实践教学是医学检验专业和输血医学教学的重要组成板块，也是学生获得专业技能的重要环节，故实践教学的方法和技能成为了培养医学人才的重要因素[1]。输血科、血液中心或血站实验室都是操作性极强和理论知识抽象的学科，必须具备扎实的医学专业知识和较强的临床实践技能才能胜任各项实验室工作，成为合格的输血工作者[2]。输血医学在临床贫血、失血及疑难疾病的救治中肩负着重要使命。但目前国内开设的输血专业并不广泛，部分院校是将输血专业课程安排在检验专业的必修课中，使得学生对输血专业深度挖掘相对不足，这对现阶段输血行业人才的培养带来了挑战[3]。此外，来自各大高职院校的医学检验专业的毕业生，其在校期间授课的时间及相关输血专业知识教育纵深度不一[4]。故临床实习是医学生走向工作岗位的前一站教育环节，也是学生学以致用的重要阶段，需要医院输血科工作者引起足够重视，狠抓专业知识和技能培训，使临床实习所学知识与在校期间所学知识融会贯通，帮助其成长为合格的输血工作者。

1 输血实习前阶段的准备

1.1 加强输血教育师资力量

专业性强的师资队伍是保障高质量实习带教的法宝。高校、教学办以及医院提高对输血人才的培养是实现输血科不断发展和进步的核心，实习带教老师是医学生踏入临床、成长为合格输血工作者的领路人，带教老师传授的教学内容、方式都将对学生未来工作方式、态度和专业性产生深远影响[5]。因此，带教老师必须不断提高自身教学素养，用科学严谨的态度、专业的知识引导学生成长。教学过程中，科室应安排中级以上具有丰富的临床阅历和教学经验的老师进行带教，并将其组建成一支“高配置”的教师队伍，为新一代人才的培养保驾护航。

1.2 实习单位的选择

输血人才的培养需要高校教育结合输血科实习实践，实习生实践教育基地是培养学生将实践与理论相结合及提供有力的资源的重要场所。医学院校可通过和采供血机构、医疗机构、检验学院等建立合作关系，开展见习或实习活动，加强输血检验专业辅修教育力度，加快教育创新步伐[6-7]。

血液中心或中心血站对于实习生是个很好的学习和锻炼的机会，血液中心或中心血站除了是采供血机构即输血的头端，并且是疑难抗体鉴定和解决疑难配血的机构，拥有大规模的血型数据库，可以开展电子交叉配血工作，有些先进的血液中心或血站实验室甚至开展了组织相容性抗原HLA基因分型及亲子鉴定、血小板交叉配血等工作，在输血医学科研方面也是处于领先水平，因此具有绝对的优势。同时血站的血型参比实验室常遇到临床疑难的标本，有专业的检测设备及试剂，常规的医院一般都不具备这种条件，因此，有血站的参观学习和实习经验对于提高输血专业实践来说非常有帮助。

1.3 强化入科培训

医学专业学生实习入科前，应接受系统的入科培训。培训内容首要是实习大纲、实习考核制度，以确保实习的基本效果。此外，强调学习的心态和对输血专业的感知和认识以及对人生的规划，以便为考研或就业方向的选择铺路；强调输血专业知识从理论转化为实践的过程，提高学生实际操作能力[8]；强调输血科与临床医护、血站等之间的交流沟通，培养日后工作协调能力；加强医院规章制度、输血工作流程、输血相关法律法规及防护感染等培训，内容主要包括《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等。通过培训，规范学生日常操作，防范规避医疗风险和增强学生自我保护意识及法律意识[9-10]。以本院实习生为例，实习生以各科轮转形式进行实习，要求同时轮转入科的学生统一接受科前培训，避免对每位轮转生逐一讲解的低效率性。

2 输血实习的教学要点

2.1 运用科学合理安排实习时间

本院每年医学检验专业实习生人数相对固定，学生学历层次不尽相同，在输血科实习时间亦不一致，普遍集中在2～4周以内，以2周为主。由于输血工作的严谨性，部分带教老师最初不敢放手让学生操作，学生只能观看老师操作，而待老师认为可以放手让学生操作时，实习时间已经快要结束，学生的动手能力未能得到培训，学习积极性也未得以充分继发。针对这些问题，可以通过采用循序渐进的教育模式，使学生从易到难逐渐掌握输血相关知识和实践能力[11]。本院的安排正常情况下教学计划为：第1周初步掌握输血科简单的实验操作。带教老师引导学生对输血科房屋分布（标本接收区、仪器室、储血室、配血室、发血室）、分区（污染物、半污染区、清洁区）、科室开展的输血项目、输血科在医院的职能等进行了解，使学生熟悉工作流程，掌握常用血液成分制品的临床用途、保存方法；了解实验操作，如新生儿溶血病筛查、血型鉴定、血栓弹力图仪检测等。第2周熟悉学习掌握交叉配血、临床沟通、危急值报告和核对发血等工作，并进行学习总结，答疑解难，查漏补缺，在掌握原有实习大纲要求的专业知识和检测技术的基础上，强化学生对输血医学职能的了解，并开展出科考试[12]。尽管在较短的实习期限内难以详细了解输血科所有工作内容的细节，但在带教老师与相关工作人员的努力下，本着提高实习生对输血事业的整体认知的原则，做到对实习生有针对性地教学，使学生对输血的整体内容有所涉猎和认知。如学生实习时间延长至3～4周，则适当增加学习难度，如血型亚型的鉴定，输血疑难病例分析，输血科会诊等内容。

2.2 培养学生学习兴趣

输血科工作严谨性高，风险大、检验项目相对较少，学生动手试验的机会并不特别多，因此部分学生常感觉自身价值未得到充分实现，影响其实践学习的积极性。针对这一问题，首先应创造一个良好的学习氛围，如带学生参与重大疫病的输血会诊，使学生感受到输血科工作的重要性，帮助学生找到实现自我价值感的途径；另一方面也要加强输血科检测能力的建设，突破实验项目较少的束缚，使学生了解一些罕少见病的输血原则，从而使学生感受到探索的乐趣。普及一些特殊的输血方式，例如自体输血的应用，疑难血型、免疫性抗体的鉴定，将疑难血型和疑难配血置于实例中剖析，降低知识点难度的同时提高了学生的学习兴趣以及空间逻辑思维能力[13]，促进理论知识向实践操作的转化，同时带教老师在教学过程中也提高了自己的教学水平，为今后的带教工作积累经验。

2.3 更新教育模式

将BOPPPS模式引入到教学实践中，第一模块导言（bridge-in）：吸引学生注意，激发学生兴趣，从而将教学内容环节引入，通常选择案例式教学，向学生抛出和本次教学内容相关的简短案例，通过创设问题情境使学生产生学习欲望。第二模块学习目标（objective/outcome），参考检验医学实训大纲制订，目的在于帮助学生明确此次实训需要达到的教学效果。第三模块前测（pre-assessment）进行学情分析，开展实训前，针对此次授课内容检查学生对该部分内容理论知识的熟悉程度。第四模块参与式学习（participatory learning），此模块为授课的主体环节，目的在于使学生参与到课堂活动中，主动学习，主要采用经典的示范-模仿的教学模式，由带教老师边操作边讲解，学生接受后放手让学生进行实验。第五模块后测（post-assessment）实训期，即验收学生学习成果，对教学内容进行抽查，目的在于检查学生达到预期教学目标与否，具体做法是指派学生进行相关实验。第六模块总结（summary），对此次教学内容进行一次总结与归纳，使学生迅速记住课程重点，并于课后加强针对性训练。

2.4 强化对学生服务及质量意识的培训，积极参与临床会诊

除了基础的理论知识和试验技能以外，输血科的实践教学的另一重要任务是培养学生沟通能力，过去教学实践中，仅重视对学生专业技术的培养，或多或少都忽略了对其沟通能力和技巧的培训，使得学生在日后工作时或多或少都在临床沟通上面临一些问题[14]。学习和掌握必要的人际交往技巧对工作的顺利开展具有重要作用，可在学生实习阶段安排学生在接收标本、发放报告单、对检验报告的咨询进行解答等，同时通过学习医学伦理学、医学心理学等课程增强学生与临床和患者的沟通技能，培养其人际交往能力与医患关系处理能力。

在教学过程中，如遇到特殊情况需及时主动地与临床进行沟通，牢固地树立输血是为临床服务的意识，如遇到急诊输血、疑难配血、Rh阴性、输血反应等结果均要第一时间和临床主动取得联系进行沟通，按照危急值报告[15]。

《医疗机构临床用血管理办法》中明确指出，参与临床输血会诊是输血科为临床合理、安全输血及救治患者提供咨询服务的主要职责之一，随着医疗科学技术的快速发展，输血科参与医疗救治会诊服务工作日益频繁，如储存式自体血采集前，可通过会诊给患者进行输血健康、安全教育，阐明自体输血的重要性和安全性，减少患者忧虑。协助临床结合患者指证和输血史，严格把控输血适应证，制订合理输血方案，如输血的剂量、血液成分的种类等，从而达到治疗的效果，减少不必要的输注。为临床提供输血相关专业知识的医疗咨询，给出有效的实验室检查建议，协助疑难疾病的诊断，以满足现代医疗技术发展的要求[16]。带教老师有机会带领学生参与临床输血会诊，使学生的理论学习能应用于临床，强化与临床的沟通能力，提高自豪感和责任心，激发学习兴趣，同时有利于培养学生的观察及创新能力，为将来的临床输血工作打好基础。

2.5 实践和理论充分相融合，提高学生处理问题的临床思维能力

医学检验专业的学生到输血科实习时，普遍存在输血基础理论知识相对薄弱的问题，为提高输血科教学的专业性和专科化，在进行实践教学过程中，可增加相关理论课的教授，如输血科职业暴露处理、血型鉴定原理与方法、交叉配血与抗体筛选试验、正反定型不一致的处理、ABO与Rh血型基础知识、输血相关法律法规、抗人球蛋白试验、输血不良反应的处理、临床用血监督管理、大量用血与特殊紧急情况的用血适用原则、血栓弹力图检测、输血科实验室质量控制、输血疑难病例讨论等[17]。例如，输血病例讨论案例之一：一名泌尿道结石伴感染的47岁女性患者，伴有盆腔积液多年，在泌尿外科行左经皮肾镜联合碎石取石术后血压下降90/60 mmHg，面色苍白，丧失意识，引流袋引流出100 mL左右血性液体，怀疑有内出血，经介入科行肾脏手术血管的介入栓塞治疗，术中栓塞一小血管，造影未见有出血，栓塞术后患者血压不稳转入重症医学科进一步治疗，先后输注去白细胞悬浮红细胞6 U，单采血小板1个治疗量，抗感染营养支持等治疗5 d后，凝血四项：PT:29.40 s，APTT:90.20 s，PT-INR:2.67 s，FIB:0.71 g/L，TT:24.10 s，D-Dimer〉20 ng/mL，血常规：HGB:67.0 g，RBC:3.00×1012/L，PLT:28.0×109/L，WBC:7.11×109/L，RET%:2.93，RET#:0.088等，血栓弹力图：R:11.8 min，K:13.3 min，Angle角:24.7，MA：25.3 mm。设计问题：①患者凝血功能存在什么异常；②患者血常规存在什么异常；③根据血栓弹力图结果，患者应该输注什么类型的血制品；④结合临床及以上检测结果，应警惕什么类型的出凝血疾病。带教老师结合疾病知识一步步引导学生，指出患者泌尿道的革兰阴性杆菌感染加上手术，免疫力低下，感染治疗困难，并产生内毒素，所以患者血压一直不稳定。根据血常规和凝血四项、血栓弹力图等3项实验结果结合判断，患者存在中度贫血、凝血因子缺乏、纤维蛋白原减低和血小板功能低下等异常，应该输注相应的红细胞、血浆、血小板及冷沉淀。患者在感染和手术下，组织损伤并释放组织因子，血细胞被大量破坏，血小板被激活，凝血酶含量增高，微血栓形成，最后凝血因子和血小板被大量消耗，因此应警惕弥漫性血管内凝血疾病，并阐明该病的几个分期。

2.6 充分利用科内资源，培养科研创新能力

为了避免血液过期浪费，便于各科血液使用情况统计、总结及血液申请电子化，缩短血液从申请到发出时间，提高工作效率。以及便于病例数据统计和筛选等提供便捷、高效、准确的科研数据。我科采用了先进的计算机管理系统，如实验室信息管理系统（laboratory information management system,LIS）、联众信息系统等科技平台，实现输血信息自动化、电子化等管理流程。为学生能在短周期内获取数据、展开科研提供便利条件，对培养其科研能力有重要帮助[18]。同时带教老师有更充足的时间将学生带入到自己开展的科研工作中，在工作中观察、挖掘典型的科研人才，进一步重点向科研方向培养，为医院整体科研水平的提高奠定基础。

2.7 利用现代信息技术，组建微信平台教学

微信平台可集文字、声音、图片和视频为一体，能将枯燥乏味的知识活灵活现，极大地吸引了人们的眼球，对人们的生活、学习方式产生深刻印象。同时可实现“多对多”“一对多”的交流方式，成为了教学实践过程中的得力助手。在带教过程中，可建立实习生交流群，将带教老师设为群管理员，在微信群中上传视频、图片等学习资料，包括仪器检测分析原理、本行业的新兴技术、前沿科技成果、优秀教师的教学视频等，打破时间和空间的限制，使学生的学习不受地方和时间的影响[19]。此外，通过学习微信群，实习生可针对实习过程中遇见的问题向带教老师实施请教、同学之间相互交流学习经验等，实现现代化实习带教。

3 输血科实习效果的评价

3.1 出科考核

考核是反映学生在一段时间内学习成果的重要手段，建立临床实习考核机制既能为医院引进输血人才提供依据，也能有效评价医院对输血人才的培养质量。本院出科考试内容主要分为笔试和操作量部分，考核的思路是使学生认识到输血科的重要性、掌握实验操作流程、相关法律法规、质量控制和疑难配血的处理[20]。按照既定考核思路命题考试，笔试内容包括内外科输血适应证、各种血液成分的用途、实验室常规检验项目的原理和临床意义、自体输血指征的把握、输血科相关常规制度及输血案例分析等。技能考核主要包括血型鉴定、效价检测和交叉配血试验等，在既往教授过的实验中随机抽取1～2个试验进行考试。

3.2 建立完善实践教学管理监督体系

建立起规范的实践教学管理模式与机制，健全实践教育质量管理和监督体系。本着“兼顾目标管理和过程管理”的宗旨，结合评估指标体系、人才社会需求调研等，修订教学管理文件。建立师生互评机制，及时发现教学工作中存在的问题。教学管理部门掌握情况后，针对教学存在问题及时督促整改，制订更加完整、翔实的教学计划，改进教学工作作风。制定带教老师教学工作目标管理体系，制订考核标准，提高教学质量考核的科学性。

4 结语

输血医学作为一门多学科交叉的新兴独立学科，为临床治疗、诊断疾病及提供各种咨询服务带来极大的帮助，受到临床领域的广泛重视。为了使输血医学走向一个新的高度，对输血医学和医学检验专业学生的培养迫在眉睫。因此，作为实践教育基地和定点实习医院必须持续更新教育理念与带教模式，重视输血教学课程。力争探索出一条符合现代复合型人才需求的培养道路，为输血事业不断输送高质量人才。