银杏叶提取物片联合重酒石酸卡巴拉汀治疗阿尔茨海默病的临床研究

夏 静，魏 月，舒 艳，罗云波，景 良，许学杰

阿尔茨海默病(AD)是最常见的痴呆类型，占痴呆病人总数的60%～70%，是一种起病隐匿的中枢神经系统变性疾病，呈慢性、进行性、不可逆性进展。病人以记忆障碍、失用、人格和行为改变、失认、执行功能障碍等全面性痴呆为特征。截至2019年底，我国≥60岁人口为25 388万人，占总人口数的18.1%，≥65岁人口为17 603万人，占总人口数的12.6%，且未来≥65岁人口将成为增长最快的年龄组[1]。然而，≥65岁也是AD的发病高峰期，患病率高达3%以上，《世界阿尔茨海默病2018年报告》显示，我国目前约有1 000万例AD病人，约占全球AD病人的1/4，到2050年估计会超过4 000万人[2]。尽管目前尚无根治AD的治疗手段，但规范的治疗仍可改善症状、减缓或阻止AD衰退进程、维持残存的脑功能和降低并发症的发生风险。卡巴拉汀是一种胆碱酯酶抑制剂，具有增加突触间隙乙酰胆碱(ACh)含量的作用，在改善AD病人认知功能、精神行为症状、日常生活能力和整体功能方面疗效确切，是现今治疗AD的一线药物之一[3]。银杏叶提取物为单方植物药制剂，可改善认知功能障碍、保护脑组织、改善神经系统功能、改善脑微循环等，亦是目前临床防治AD的常用药物之一[4]。但关于将两者联合用于治疗AD的相关报道较少。本研究以2016年9月—2019年9月四川绵阳四〇四医院收治的老年AD病人为研究对象，采取银杏叶提取物片联合重酒石酸卡巴拉汀进行治疗，观察其临床疗效以及其对病人血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影响，探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月—2019年9月四川绵阳四〇四医院收治的98例老年AD病人，本研究经四川绵阳四〇四医院医学伦理委员会批准。采取简单随机数字表法将其随机分成观察组与对照组，每组49例。观察组，男27例，女22例；年龄61～85(72.8±6.5)岁；病程(3.2±1.1)年，最短9个月，最长7年；病情严重程度[5]：轻度15例，中度29例，重度5例；受教育年限0～16(8.4±2.7)年。对照组，男24例，女25例；年龄63～85(73.9±6.1)岁；病程(3.5±1.3)年，最短10个月，最长9年；病情程度：轻度18例，中度27例，重度4例；受教育年限0～15(8.1±2.3)年。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 诊断标准 AD诊断标准参照美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所阿尔茨海默病及相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)标准[6]。

1.1.2 纳入标准 符合AD诊断标准；无重要器官功能不全；简易精神状态量表(MMSE)评分≤26分(按受教育程度调整：文盲、小学、初中及以上的分界值依次为19分、22分和26分)[7]，并可完成相关量表检查；年龄60～85岁，性别不限；研究期间不再使用其他促智药及其他相关药物治疗；病人及家属签署知情同意书；以记忆障碍或遗忘为主诉，病程>6个月者。

1.1.3 排除标准 意识障碍；依从性较差；有重酒石酸卡巴拉汀胶囊和银杏叶提取物片禁忌证或慎用情况者；确诊为其他原因的痴呆者；合并精神异常或癫痫无法合作者。

1.2 治疗方法 对照组病人口服重酒石酸卡巴拉汀胶囊(西班牙诺华制药生产，产品批号160603、171105、190301)治疗，起始剂量为每次1.5 mg，每天2次，于早晚餐时与食物同服；根据个体差异将剂量逐渐调整(当病人在起始剂量治疗下无不可耐受的副作用时，在连服4周后，日剂量可增至每天6 mg，依次类推)至最佳耐受剂量(但日剂量应≤12 mg)。观察组病人在对照组基础上口服银杏叶提取物片(德国威玛舒培博士药厂生产，产品批号160507、171204、190413)治疗，每次80 mg，每天2次。连续治疗12周后观察两组疗效。

1.3 疗效判定标准 以治疗前后MMSE评分变化为疗效指数，疗效指数=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。其中疗效指数>20%为显效， 疗效指数12%～20%为有效，疗效指数<12%为无效[8]。

1.4 观察指标

1.4.1 AD评定量表认知分量表(ADAS-Cog) 此评估工具由12个条目组成，包括定向力、运用、注意力、记忆力、语言等多项认知功能，满分为70分，得分越高则被调查者总体认知功能受损越重[9]。

1.4.2 MMSE量表 该认知筛查量表涉及记忆力、计算力、视空间能力、语言能力和注意力方面的内容，满分为30分，分数越高则受试者总体认知功能越好[10]。

1.4.3 神经精神科问卷(NPI) 该问卷由激惹、焦虑、幻觉、妄想、欣快、失控等12个条目组成，涉及情绪症状、精神症状和行为症状，满分为144分，分值越高则病人精神行为症状越严重[11]。

1.4.4 日常生活能力量表(ADL) 此量表包括进餐、床椅转移、上下楼梯等10项内容，总分为0～100分，得分越高表明日常生活能力越好[12]。

1.4.5 实验室指标 ①分别于治疗前和治疗12周时各采集1次受检者空腹肘静脉血5 mL，室温下静置至血液完全凝固后，在4 ℃环境下常规离心(3 000 r/min，15 min)，留取血清样本，保存于-80 ℃冰箱中待检；②使用酶联免疫法(北京寰宇科创生物)测定血清TNF-α、IL-1β浓度，仪器为美国Thermo Fisher公司生产的Multiskan FC型酶标仪；③分别采取黄嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸法检测血清SOD、MDA水平，仪器为日本OLYMPUS公司生产的AU2700型生化分析仪，试剂盒均购自上海蓝季科技，操作均按说明书进行。

1.4.6 不良反应 每4周门诊随访1次，并行心电图、实验室检查(包括肝肾功能、血尿常规)、神经系统检查等，汇总两组副作用发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为91.8%，明显高于对照组的75.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL评分比较 治疗后，两组ADAS-Cog、NPI评分较治疗前均明显降低，MMSE、ADL评分较治疗前明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL评分比对照组改善均更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组ADAS-Cog、MMSE、NPI和ADL评分比较 (±s) 单位：分

2.3 两组血清TNF-α、IL-1β水平比较 治疗后，两组血清TNF-α、IL-1β水平均较治疗前明显降低，且观察组血清TNF-α、IL-1β水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血清TNF-α、IL-1β水平比较 (±s) 单位：ng/L

2.4 两组血清SOD、MDA水平比较 治疗后，两组血清SOD水平均较治疗前明显升高，MDA含量均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组血清SOD水平明显高于对照组，MDA浓度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清SOD、MDA水平比较 (±s)

2.5 两组不良反应比较 对照组49例中发生恶心4例，呕吐3例，食欲下降和头晕各1例；观察组49例中有5例恶心，4例呕吐，2例头晕。观察组不良反应发生率22.4%，对照组不良反应发生率18.4%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.251，P=0.616)。所有病人均未发生严重不良事件。

3 讨 论

研究表明，胆碱能系统缺陷是AD最明显的病变之一，病人大脑中由β-淀粉样蛋白(Aβ)异常表达是导致其胆碱能系统缺陷的重要原因[13]。Aβ具有加速胆碱能神经退化、诱导神经元凋亡、损伤正常突触功能等神经毒性作用。故针对以上靶点进行干预是目前临床防治AD的重要策略。卡巴拉汀是一种氨基甲酸类胆碱酯酶抑制剂，能通过延缓胆碱能神经元对ACh(由功能完整的胆碱能神经元所释放)的降解，来维持胆碱能神经传导的稳定，特别是能选择性作用于AD病人最易受累的脑皮质和海马区域，以增加这些区域内可利用的ACh含量，从而可改善AD病人胆碱能介导的认知功能障碍；既能选择性抑制AD病人脑中乙酰胆碱酯酶(AChE)活性，又可选择性抑制其脑中丁酰胆碱酯酶(BChE)活性，可见该药物能通过双重抑制作用起效。此外，Aβ沉积而形成的胞外老年斑是AD另一重要的特征性病理改变，而卡巴拉汀能通过减缓β-淀粉样前体蛋白(β-APP)的水解，来抑制Aβ的过量形成，进而减少Aβ的异常聚集和沉积[14]。Papp等[15]研究指出，卡巴拉汀不仅能逆转慢性轻度应激(CMS)大鼠模型的认知障碍，还表现出明显的抗焦虑和抗抑郁的作用。

AD的发病机制复杂，截至目前其病因尚未完全阐明。该神经退行性疾病的发病过程涉及Aβ异常沉积、Tau蛋白过度磷酸化、胆碱能损伤、炎症机制、兴奋性氨基酸毒性、氧化应激、代谢障碍等多种疾病假说。现代医学认为，AD的发生系由多种机制共同作用所致，故而当前临床对于该病的治疗策略目前更倾向于多靶点治疗[16]。既往研究表明，中药含有多种有效成分，药理作用具有多层次、多靶点的特点，符合AD多因素、多种病理机制的变性病发病特点[17]。一项综合性研究显示，银杏叶提取物(主要活性成分包含银杏黄酮类化合物和银杏内酯类化合物)除了具有减少Aβ的生成与沉积、升高中枢神经系统内ACh水平、减少Tau蛋白磷酸化的作用外，还可通过抗氧化与线粒体功能保护、抗神经元凋亡、清除自由基、抗神经炎症反应、改善局部脑血流动力学、拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)、维持内质网稳态、促进神经干细胞分化、加速脑内受损血管的修复等多种机制发挥抗AD效应[18]。本研究显示，重酒石酸卡巴拉汀单药治疗及银杏叶提取物联合用药治疗均能有效改善老年AD病人的总体认知功能、精神行为症状和日常生活能力，但联合用药治疗的改善作用均更明显。从安全性评价来看，两组副反应均以轻微胃肠道反应为主，无须停药便可自行缓解。提示采取银杏叶提取物片联合重酒石酸卡巴拉汀治疗老年AD是安全、有效的。

既往研究发现，炎症在AD发病机制中起重要作用，在AD病人脑内过度活化的小胶质细胞(MG)可产生大量的TNF-α、IL-1β等炎性介质，这些炎性因子会触发神经元损伤信号通路，进而诱发慢性神经炎症反应，造成神经元的持续性损伤，从而加速AD病程进展[19]。同时，氧化应激在AD的整个病理生理过程中占据关键地位，当AD病人脑内氧化应激加剧时，可造成生物活性分子(包括脂质、核酸、蛋白质等)的氧化修饰，导致其原有结构和功能的丧失，另外受损蛋白的清除功能(由蛋白酶和自体吞噬介导)降低，致使Aβ加速沉积；而沉积的Aβ又可作为活性氧簇(ROS)的供体，反过来继续加剧体内氧化应激，此外Aβ自身亦可介导灭活转运相关酶类、损伤核酸等病理损伤[20]。其中，血清SOD水平能有效反映机体的抗氧化能力，而MDA作为膜脂过氧化最重要的产物之一，具有神经毒性[21]。本研究显示，观察组治疗后血清TNF-α、IL-1β、MDA水平均明显低于对照组，血清SOD水平则明显高于对照组，提示银杏叶提取物片的使用能进一步抑制老年AD病人血中炎性因子的释放及减轻机体的氧化应激损伤。朱骏等[22]研究发现，银杏叶片提取物可能通过进一步提高AD病人血清中SOD活性及转化生长因子-β1(TGF-β1)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平和降低血清中MDA、IL-1β水平，达到抗AD的目的。聂晓枫[23]研究亦显示，加用银杏叶片提取物治疗对改善轻中度AD病人体内物质代谢、抑制其体内炎症及氧化应激反应的过度激活更有利，从而可促进病人病情的好转。据此推测进一步下调血清中炎性因子TNF-α、IL-1β的表达水平，减少血中脂质过氧化产物MDA的形成，增强体内抗氧化酶SOD活性，可能也是本研究在重酒石酸卡巴拉汀基础上加用银杏叶提取物片治疗老年AD实现增效的部分关键机制。

综上所述，银杏叶提取物片联合重酒石酸卡巴拉汀对老年AD病人具有确切的临床疗效，对老年病人的总体认知功能、日常生活能力和精神行为症状均有明显改善作用，另外该用药方案的耐受性较好，副作用轻微而短暂，适合老年人使用。但对于银杏叶提取物片联合重酒石酸卡巴拉汀的有效性与安全性仍有待临床更多随机对照试验进一步验证。