湖湘医派古代医家与现代医家治疗癫狂病处方用药规律对比与探析

苏啟后，周德生，颜思阳，李 中，陈 瑶，刘利娟，葛金文

本研究采用文献研究与现代统计学分析相结合的方法，建立癫狂病处方用药数据库，探讨湖湘医派古代医家与现代医家对癫狂病的理、法、方、药等的认识；通过对比分析，寻求治疗癫狂病的药物演变与规律及癫狂致病的特性与共性，为癫狂病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 古代医家医案研究资料主要来源于《湖湘名医典籍精华丛书》148种，选取清代及以前湖湘医家论治癫狂病的处方。主要引用内容有《湖湘名医典籍精华-内科卷·雪堂公医学真传·癫狂痫歌》《湖湘名医典籍精华-内科卷·癫狂条辨》《湖湘名医典籍精华-综合卷·罗氏会约医镜·论癫狂》《湖湘名医典籍精华-综合卷·医理辑要·癫狂惊痫》《湖湘名医典籍精华-妇科卷儿科卷-妇科卷·彤园医书(妇人科)·发狂见鬼谵言妄语》。现代医家医案选取新中国成立以后近40年所载医案，通过书籍记载及知网查阅确切记载治疗癫狂病的医案，部分引用内容有《当代名老中医典型医案集》《古今名医临证金鉴》《全国名老中医医案医话医论精选》《中国现代百名中医临床家丛书》《癫狂治验二则》《癫狂治验》《癫狂治验摘介》《治痰法治愈癫狂癫痢案例》《癫狂例案随录》《精神病医案5则》《癫狂的辨证施治》《癫狂治验》《张立生治疗癫狂痫证的经验》《中药治疗产后癫狂3例》《癫证验案》《补心气阴法治疗癫证二例》《经前癫狂证治验》《风引汤治疗癫狂痫临证举隅》《徐必达治疗癫狂病经验》《蓄血癫狂治验1例》《国医大师张志远治疗癫狂经验拾萃》《癫狂证从郁热论治探析》《狂证治验1则》《高玉田老中医治疗狂证2例》《霍香正气汤加减治癫狂2例》《癫狂病治验举隅》《何任治疗杂病验案2则》《从肝论治癫狂症》《癫狂证从脑论治的探讨》《中医治疗脑血管病术后癫狂1例》《中西医结合治癫狂验案举隅》《李长远治疗癫狂证经验》等。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：明确记载使用药物治疗癫狂疾病的方药；记载的方药有药物组成且完整；所选医案符合癫狂病诊断标准；所选医案要求真实、可靠、有效；若为病人复诊医案，则由二诊时的疗效决定是否仅录入初诊部分以使各医案之间相对独立。排除标准：重名或方剂组成药物完全重复的处方；只记载了方而无药物组成或药物组成不完整；误诊、误治的医案；重复收集的医案。

1.3 数据标准化 参考中国中医科学院中医药信息研究所发布的中国中医药主题词表，参考《中药学》[1]《中华人民共和国药典》[2]、《中华本草》[3]、《中药大辞典》[4]进行中药标准化校正，包括中药名、性味归经等。如生黄芪、炙黄芪统一为黄芪，生甘草、炙甘草统一为甘草，法半夏、姜半夏统一为半夏等；去除药方中每味药物所含的剂量和使用说明，如：钩藤16 g(后下)、生龙骨15 g(捣碎)等；药性微寒改为寒、大热改为热等；药味微酸改为酸、微苦改为苦等。功效参考《中药学》[1]。

1.4 数据处理 采用双人录入、第三人监督的方式，在 Excel 2020工作表中输入《湖湘名医典籍精华》中关于癫狂病处方的中药组成、种类、四气五味归经，把统计好的数据输入Excel 表格，转换数据，进行频数、频率分析。采用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18软件进行聚类分析(cluster analysis，CA)和关联分析(association analysis，AA)，统计核心药物、常用药类、聚类药组、关联药组，总结其用药规律和相关治法。采用Adobe Photoshop 2020作图软件绘图。

2 结 果

2.1 癫狂病处方药物高频次分析 根据纳入与排除标准筛选药方，湖湘医派古代医家治疗癫狂病处方最终纳入67首(包括单方)，涉及药物147味，药物总使用频次为495次，其中，使用频次≥5次的药物共33味，使用频次为293次，占所有药物使用频次的59.19%。前10位的高频药物依次为甘草、半夏、茯苓、当归、陈皮、人参、大黄、知母、白芍、黄芩。现代医家治疗癫狂病处方最终纳入354首(包括单方)，涉及药物274味，药物总使用频次为4 192次，其中，使用频次≥30次的药物共39味，使用频次为2 762次，占所有药物使用频次的65.89%。前10位的高频药物依次为石菖蒲、半夏、甘草、郁金、茯苓、远志、胆南星、大黄、龙骨、柴胡。详见表1。

表1 高频药物频次表

2.2 癫狂病高频次用药功效分析 按照《中药学》[1]药物功用分类，将《中药学》[1]目录中未列出的药物划分至其他，统计出各类药物的使用频次、频率。其中，湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药前4位功效分别为补虚药(92次，占31.40%)、清热药(47次，占16.04%)、化痰止咳平喘药(33次，占11.26%)、利水渗湿药(22次，占7.51%)，这4种功效药占比达66.21%。现代医家治疗癫狂病用药前4位的功效分别为化痰止咳平喘药(409次，占16.03%)、补虚药(404次，占15.84%)、安神药(386次，占15.13%)、清热药(241次，占9.45%)，这4种功效药占比达56.45%；是各自使用的主要药物类型。结合高频药物功效分析，可知湖湘医派古代医家治疗癫狂病中清热药、活血止痛药、化湿药的使用占比较现代医家使用此类功效药物高；而现代医家治疗癫狂病中安神药、开窍药、活血化瘀药、平肝息风药的使用占比较湖湘医派古代医家使用此类功效药物高。详见表2。

表2 高频药物功效分析结果

2.3 癫狂病用药药性分析 药性频次统计显示，湖湘医派古代医家治疗癫狂病处方药物的药性涉及寒、温、平、凉、热；现代医家治疗癫狂病处方药物的药性涉及寒、温、平、凉、热。两者用药药性占比对比也显示湖湘医派古代医家治疗癫狂病药物药性和现代医家治疗癫狂病药物药性的频率对比差异小。详见表3。

表3 癫狂病用药药性分析结果

2.4 癫狂病用药药味分析 湖湘医派古代医家治疗癫狂病处方药物药味频次统计显示，药味涉及苦、甘、辛、淡、酸、咸、涩；现代医家治疗癫狂病处方药物药味涉及苦、甘、辛、咸、酸、淡、涩。两者用药药味占比对比显示，湖湘医派古代医家治疗癫狂病药物药味和现代医家治疗癫狂病药味的占比对比差异小，以苦、甘、辛味为主。详见表4。

表4 癫狂病用药药味分析结果

2.5 癫狂病用药归经分析 湖湘医派古代医家治疗癫狂病处方药物脏腑归经频次依次为肺、脾、心、胃、肝、肾、大肠、胆、膀胱、心包、小肠、三焦。现代医家治疗癫狂病处方药物脏腑归经依次为心、肺、肝、脾、胃、肾、大肠、胆、心包、小肠、膀胱、三焦。两者用药归经占比对比显示，湖湘医派古代医家治疗癫狂病药物归经和现代医家治疗癫狂病药物归经的占比对比差异小，以肺、脾、心、胃、肝、肾归经药物为主。详见表5。

表5 癫狂病用药归经分析结果

2.6 癫狂病关联规则分析 将药物导入SPSS Modeler 18.0进行关联规则分析，设置最低条件支持度为10.0%，最小规则置信度为80.0%，最大前项数为5，按支持度从大到小排列。详见表6、表7。

表6 湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药关联规则

表7 现代医家治疗癫狂病用药关联规则

2.7 复杂网络关联图 癫狂病的用药网络图中线的粗细表示中药之间链接的强弱程度。湖湘医派古代医家和现代医家治疗癫狂病用药复杂网络关联图见图1、图2，核心药物关联图见图3、图4。

图1 湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药复杂网络关联图

图2 现代医家治疗癫狂病用药复杂网络关联图

图3 湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药核心药物关联图

图4 现代医家治疗癫狂病用药核心药物关联图

3 讨 论

3.1 对癫狂病的认识差异 癫狂病名出自《内经》，《灵枢·癫狂》言：“癫疾始生，先不乐、头重痛，视举、目赤、甚作极、亡而烦心。狂始发，少卧、不饥、自高贤也、自辨智也、自尊贵也、善骂譬日夜不休[5]。”各医家对于癫狂病进行了孜孜以求的探索，但因其病情复杂，历代医家对癫狂病的认识莫衷一是[6]。而湖湘医派古代医家也对其有着共通与独到的认识，从发病率来看，《癫狂条辨》言：“……癫证少而狂证多[7]。”从症状表现来看，《罗氏会约医镜》曰：“癫者，忽然僵仆，或歌或位，如醉如痴，常昏多倦，多属不足。狂病之来，发猖暴，或冒骂，或愤怒，登高逾垣，不知畏忌，多属有余”[8]。《大方脉》云：“癫疾始发，志意不乐，或精神呆痴，言语无伦，卧则安静。狂疾始发，目直罾骂，不识亲疏，或怒叫欲杀，夜不安卧”[7]。《癫狂条辨》言及癫证的临床表现不过痴迷昏愦，比较单一。而狂证则表现多端，痰热传及不同的脏腑就会表现出不同的精神症状，喜怒哀乐失其正，爱恶情欲反其常等种种异状，其分属五类，分别对应五脏及其分属五腑：一者为悲泣，其热在胆，痰在肝；一者为喜笑，热在小肠，痰在心；一者为歌乐，热在大肠，痰在肺；一者为詈恶，热在胃，痰在脾；一者为阐怒，热在膀胱，痰在肾。在病因病机中述，《大方脉》癫痫门括曰：“邪入于阳者为狂，邪入阴者为癫疾”[7]；《雪堂公医学真传》里癫狂痫歌言：“癫狂……遇阳为狂阴为癫”[9]，此言及阴癫阳狂。《医门法律续编》言：“癫痫，痼疾也……其机不外《内经》气上不下之一语”[10]。《医理辑要》也云：“太阳所谓甚则狂巅疾者，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也”[8]。可知其病机概要不外乎气上不下。《雪堂公医学真传》癫狂痫歌中曰：“癫狂痫病概由肝，风煽火威痰上干”“须知癫证专责乎痰，痰火夹攻则狂也”[7]。此论及癫证主要由痰引发，痰火夹攻故狂病。《罗氏会约医镜》：“癫病之来……此心血之亏也。狂病之来……此痰火之盛也”[8]。癫证为心血亏虚，也提及狂病是由痰火之盛。在传变上，认为狂多有传变，和伤寒传经不同，《癫狂条辨》中讲到伤寒是自外而入，狂则是自内而出。伤寒起始于足太阳膀胱经。狂则起始于厥阴肝经再传心再传脾再传肺再传肾再复传肝。可知其能传变于各经络脏腑。

现代医家认为癫与狂都是精神失常的疾患，癫证以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为特征。狂证以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为特征。其发生与七情内伤、饮食失节、先天禀赋不足相关，损及心、肝、脾、肾，导致脏腑功能失常、阴阳失衡，进而产生气滞、痰结、火郁、血瘀等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明失养，而引起的神志异常。其症状多为虚实夹杂之症，病理性质为本虚标实。癫证痰气郁结日久，心脾耗伤，气血不足；狂证多痰火壅盛，火盛伤阴，阴液耗伤；或炼液成痰，日久痰瘀互结，可出现由实转虚而为虚实杂杂之证。癫与狂在临床上不能截然分开，且有密切的联系，且常相互转化。从临床表现上来看，精神分裂症、躁狂症及部分神经官能症多属本病[10]。

3.2 治疗癫狂病高频用药频次与功效对比分析 根据高频次分析表，依据各药物频率，可知湖湘医派古代医家治疗癫狂病的常用药物有甘草、半夏、茯苓、当归、陈皮、人参、大黄、知母、白芍、黄芩、石菖蒲等；现代医家治疗癫狂病的常用药物有石菖蒲、半夏、甘草、郁金、茯苓、远志、胆南星、大黄、龙骨、柴胡等。根据高频药物功效对比表，可知湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药前4项功效分别为补虚药、清热药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药，占所用药物功效主体，在治疗癫狂病用药中湖湘医派古代医家以补虚、清热、化痰、祛湿为主。现代医家治疗癫狂病用药前4项功效分别为化痰止咳平喘药、补虚药、安神药、清热药，在治疗癫狂病用药中现代医家以化痰、补虚、安神、清热为主。从两者所用药物共同功效来看，在古今治疗癫狂病中均重视化痰、补虚、清热。另外，高频药物功效频率显示，湖湘医派古代医家治疗癫狂病中清热药、活血止痛药、化湿药的使用占比明显超过现代医家使用此类功效药物占比；而现代医家治疗癫狂病中安神药、开窍药、活血化瘀药、平肝熄风药的使用占比明显超过湖湘医派古代医家使用此类功效药物占比，结合功效，说明湖湘医派古代医家治疗癫狂病更重清热，并不忽视化湿；而现代医家治疗癫狂病还论及安神、开窍与熄风。

3.3 治疗癫狂病用药药性、药味、归经分析与对比 湖湘医派古代医家与现代医家治疗癫狂病，两者用药药性一致对应寒、温、平、凉、热，主要使用寒、温、平性药物。《难经·二十难》言：“重阴者癫，重阳者狂”。在湖湘医籍《大方脉》中：“邪入于阳者为狂，邪入阴者为癫疾”[7]。故阴者温之，阳者寒之。癫狂预后以平为期。归经总体也相互对应，古代湖湘医派与现代医家治疗癫狂病归经前6项均涉及肺、脾、心、胃、肝、肾六经，占据主体，说明癫狂病涉及五脏，有言癫狂病是五脏所藏之神、魂、魄、意志之间功能紊乱的精神失常疾病，其分属五脏。故治疗要调摄五脏，并重视脾胃后天之本。药味上涉及苦、甘、辛、淡、酸、咸、涩七味，两者用药药味前3项均为苦、甘、辛，占据药味的主流，说明两者用药常用甘、苦、辛药。苦能燥湿、泻火存阴；甘味补益、和中；辛味能行，能散，也说明治疗癫狂病要祛湿、补虚、清热，与药用功效相对应。

3.4 治疗癫狂病用药关联分析与对比 湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药2项关联是补血、益气、泻下、燥湿、化痰、清热功效的中药组合，3项和4项关联是燥湿、行气、化痰功效的中药组合。支持度最高的前3项关联为：甘草-当归，半夏-陈皮、甘草，甘草-陈皮、半夏，说明补虚药、理气药、燥湿药在古代湖湘医派治疗癫狂病中常相互配伍。现代医家治疗癫狂病用药中2项关联是补血、益气、泄下、燥湿、化痰、清热功效的中药组合，3项和4项关联是燥湿、行气、化痰、开窍功效的中药组合。支持度最高的前3项关联为：石菖蒲-远志、半夏，半夏-陈皮，石菖蒲-郁金、半夏；说明现代医家治疗癫狂病常以开窍药、安神药、燥湿药相互配伍。结合关联规则，根据复杂网络关联图与核心药物关联图可知湖湘医派古代医家治疗癫狂病用药关联核心药物为甘草、茯苓、陈皮、人参、半夏、当归、大黄；现代医家治疗癫狂病关联用药核心药物为石菖蒲、胆南星、半夏、茯苓、远志、郁金。

综上所述，湖湘医派古代医家治疗癫狂病的常用药物有甘草、半夏、茯苓、当归、陈皮、人参、大黄、知母、白芍、黄芩、石菖蒲；现代医家治疗癫狂病的常用药物有石菖蒲、半夏、甘草、郁金、茯苓、远志、胆南星、大黄、龙骨、柴胡。两者在治疗癫狂病中均重视化痰、补虚、清热，但湖湘医派古代医家治疗癫狂病更重清热，并不忽视化湿；而现代医家治疗癫狂病还论及安神、开窍与熄风。两者在药性、药味、归经上总体保持一致，药性主要使用寒、温、平性药物，药味以苦、甘、辛味占据药性的主流，用药归经主要涉及五脏兼胃经，故要调摄五脏，恢复五脏神机，重视脾胃后天之本。用药配伍上，湖湘医派古代医家治疗癫狂病常以补虚药、理气药、燥湿药相配伍；现代医家常以开窍药、安神药、燥湿药相互配伍。湖湘医派古代医家治疗癫狂病配伍用药核心药物为甘草、茯苓、陈皮、人参、半夏、当归、大黄；现代医家治疗癫狂病配伍用药核心药物为石菖蒲、胆南星、半夏、茯苓、远志、郁金。通过以上分析和对比，可见两者在治疗癫狂病上有共通，也有各自独特之处，显示出中医的继承与发展，同时也应三因制宜辨治癫狂病。