心房颤动病人中医证型分布特点及与心房大小、心房容积指数、预后的关系

赖仁奎，黄晶一，蔡天金，马柳玲，马 金

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，以心悸、胸闷和运动耐量下降为主要症状[1-2]。研究显示，我国心房颤动病人近1 000万例，且呈逐年升高趋势，心房颤动显著增加心脑血管事件发生率、致残率及病死率，加强防治至关重要[3-4]。近年来，中医在心房颤动治疗方面展现独特优势，中医将心房颤动归属于“心悸”“怔忡”等范畴，通过中医辨证分型可对病人病因、症状进行准确判定，并结合辨证疗法，可获得标本兼治的良好效果[5]。但现代中医对心房颤动的辨证缺乏客观化指标，导致心房颤动中医辨证分型尚无统一标准，从而影响中医在其诊治方面的推广应用。本研究通过观察心房颤动病人中医证型分布特点，并分析其与心脏超声指标心房大小、心房容积指数及预后的关系，旨在为心房颤动的中医辨证分型提供一定参考，为中医药治疗心房颤动提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年1月于广东省中医院治疗的心房颤动病人280例，其中男156例，女124例；年龄40～80(61.10±8.29)岁；体质指数18.8～27.9(23.96±1.95)kg/m2；病程3～96(35.71±9.64)个月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①参照《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》[6]诊断为心房颤动者；②无神经系统疾病，能配合完成研究者；③药物治疗无效、有明显症状的阵发性心房颤动，需行射频消融术治疗者[7]。排除标准：①严重心力衰竭，纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级>Ⅲ级；②急性心肌梗死、心肌病、风湿性心脏瓣膜病，或近3个月内有冠状动脉介入、心脏搭桥、瓣膜置换术等心脏手术史者；③严重肝、肾功能障碍，脑血管疾病者；④合并恶性肿瘤、严重感染性疾病、血液系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 统计中医证型分布情况 参照2002年中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》[8]对所有病人进行中医辨证分型，共确定5种证型，分别为心阳虚衰证、气阴两虚证、心肾阳虚证、心脉瘀阻证、痰浊阻滞证。

1.3.2 心脏超声检查 于入院时采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声心动图仪(购自荷兰皇家飞利浦电子公司)，S5-1探头(频率1～5 MHz)，软件为脱机伴QLAB 20.0软件，检测并记录病人心脏超声参数，包括左心房内径(left atrial dimension，LAD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，并计算左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)。

1.3.3 中医证候积分评估 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定评估标准，主证根据无、轻、中、重分别计0分、2分、4分、6分，次证根据无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、3分。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料比较 比较不同中医证型病人性别、年龄、体质指数、病程、心脏超声参数、中医证候积分，分析心房颤动病人心脏超声参数与中医证候积分的相关性。

1.4.2 心房颤动负荷、生活质量比较 比较不同中医证型病人治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月心房颤动负荷、简明健康状况量表(Short-Form 36 Health Survey Scale，SF-36)评分及治疗前和治疗后3个月心房颤动负荷、SF-36评分差值绝对值，心房颤动负荷采用迪姆软件(北京)有限公司的DMS动态分析软件检测、分析，生活质量采用SF-36评估，总分100分，分值越高生活质量越好。

1.4.3 心房颤动复发情况比较 比较不同中医证型病人术后6个月内心房颤动复发情况。术后复发标准[9]：12导联心电图或动态心电图观察到超过30 s的心房扑动、房性心动过速、心房颤动等房性心律失常。

2 结 果

2.1 中医证型分布情况 纳入的280例心房颤动病人中医证型分布情况为：心阳虚衰证106例(37.86%)，气阴两虚证74例(26.43%)，痰浊阻滞证41例(14.64%)，心脉瘀阻证34例(12.14%)，心肾阳虚证25例(8.93%)。

2.2 不同中医证型病人一般资料比较 不同中医证型心房颤动病人性别、年龄、体质指数、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；心阳虚衰证病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD、中医证候积分较气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人高，差异均有统计学意义(P<0.05)；痰浊阻滞证病人LAVI较气阴两虚证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同中医证型病人一般资料比较

2.3 心脏超声参数与中医证候积分的相关性 经Pearson相关性分析显示，心房颤动病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD与中医证候积分均呈正相关(P<0.001)。详见表2。

表2 心房颤动病人心脏超声参数与中医证候积分的相关性

2.4 不同中医证型病人治疗前后心房颤动负荷、生活质量比较 治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月，心阳虚衰证病人心房颤动负荷均较气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人高，SF-36评分均较气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人低，差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗前和治疗后3个月心阳虚衰证病人心房颤动负荷差值绝对值较气阴两虚症、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人高，SF-36评分差值绝对值较气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 不同中医证型病人治疗前后心房颤动负荷比较 (±s) 单位：min/24 h

表4 不同中医证型病人治疗前后SF-36评分比较 (±s) 单位：分

2.5 不同中医证型病人心房颤动复发情况比较 不同中医证型病人心房颤动复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 不同中医证型病人心房颤动复发情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

心房颤动病人的心肌失去有效收缩，常伴有快速心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成，血栓脱落可致脑卒中及体循环栓塞而危及生命，严重影响病人的生命质量[10-11]。现代医学作为临床治疗心房颤动的主要方法，可快速有效地缓解病人的临床症状，但疗效不确切[12]。中医辨病、辨证相结合，审证求因，可获得确切疗效，且副作用小，与现代医学联合往往可有效提高治疗效果[13-14]。

近年来，国内学者针对心房颤动中医证型开展了一系列研究，但目前无统一定论，医家各行己见，如余志华等[15]研究纳入148例非瓣膜性心房颤动病人，其中医辨证分型以心血瘀阻证最多。张驰等[16]报道了219例非瓣膜性心房颤动住院病人的中医证型分布情况，结果显示气虚血瘀、痰热内扰为其主要中医证型。林冰等[17]研究则认为岭南地区心房颤动病人中医证候具有一定分布规律，以湿阻证为主，阳虚证、血虚证较少。说明国内对心房颤动中医证型尚无统一标准，为临床诊治以及中医科研的开展带来一定的困难。本研究参照国内刘强教授等[18]的辨证分型标准对280例心房颤动病人进行中医辨证分型，结果显示，心房颤动病人中医证型主要为心阳虚衰证，其次为气阴两虚证，痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证相对占比较小，与王芳芳等[19]研究结果相近，说明本地区心房颤动病人中医证型以心阳虚衰证为主，其次为气阴两虚证。此外，心脏超声是临床诊断和评估心房颤动的重要影像学方法，可准确评估病人心房大小、心房容积的变化情况，为疾病的判断提供客观的定量指标，如LAD、LAVI、LVESD、LVEDD，从而指导临床评估病情。本研究发现，心阳虚衰证组病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD明显高于气阴两虚证组、痰浊阻滞证组、心脉瘀阻证组、心肾阳虚证组病人(P<0.05)，说明心阳虚衰证病人存在更明显的左心房扩张，病人左心功能更差。中医学认为心阳虚衰是心力衰竭发生的根本病机，而心力衰竭是各种心脏疾病的终末期阶段，病人心肌收缩力下降使心排血量不足，心功能明显降低[20]。因此，心阳虚衰证病人表现出更明显的左心功能障碍，临床应给予足够重视，加强心力衰竭预防。本研究还发现，心阳虚衰证病人中医证候积分均高于其他证型病人(P<0.05)，说明心阳虚衰证病人临床症状更严重，且本研究结果中，痰浊阻滞证病人LAVI高于气阴两虚证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人(P<0.05)，但其中医证候积分并无明显提高，说明痰浊阻滞证病人左心房容积扩张也较大，但并未明显增加临床症状。相关性分析显示，心房颤动病人LAD、LAVI、LVESD、LVEDD与中医证候积分呈正相关，说明心房颤动病人心脏超声参数与中医证候存在一定关联性，可为中医辨证分型的评估提供客观指导。射频消融术治疗是对药物治疗反应不佳心房颤动的主要方法，术后需常规应用抗心律失常药物1～3个月(空白期)，其预后易受多方面因素影响，存在一定复发率[21]。有学者认为射频消融术治疗可导致心房颤动病人中医证型发生演变，从而影响其预后[22]。本研究结果显示，射频消融术可明显降低心房颤动病人的心房颤动负荷，有效提高病人生活质量，与国内相关研究结果[23]一致，但心阳虚衰证病人术后空白期内心房颤动负荷、生活质量改善情况低于气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、心肾阳虚证病人(P<0.05)。说明中医证型为心阳虚衰证可能会影响病人预后改善，这与心阳虚衰证病人心功能顿抑、心功能下降等更明显有关。心阳虚衰证病人复发率高于其他证型病人，但组间比较无明显差异(P>0.05)，这可能与本研究随访时间较短、复发阳性样本量较少有关，仍需扩大样本量及随访时间进一步探讨。

综上所述，心房颤动病人中医证型主要为心阳虚衰证，且心阳虚衰证病人多伴有心房大小、容积增大，左心功能降低更明显，预后相对其他证型较差，而中医辨证分型结合心脏超声扩宽了中医研究范围，可为心房颤动的中医诊疗提供新的客观依据。但本研究仍存在一定不足，如未明确不同年龄段、性别心房颤动病人的中医证型特点，还需要进一步探讨。