肝泡型包虫病侵犯静脉血管的CT特征征象※

栗海龙，鲍海华，樊海宁，李伟霞

(青海大学附属医院影像中心，西宁 810001)

肝泡型包虫病(HAE)的首选治疗方式为手术治疗。在肝泡型包虫病手术中，病灶与静脉血管关系的评估是手术的关键。但因肝泡型包虫病侵犯静脉血管的CT特征征象不确定，给术前准确评估带来困难。此外，文献[1-2]报道HAE对静脉血管的侵犯也是HAE易发生肝外转移导致疾病预后不良的重要因素。故本课题就此开展相关研究。

1.材料与方法

1.1 研究对象选择

选择HAE晚期患者44例，均为藏族(避免因民族原因影响结论的准确性)。患者年龄12～65岁。病例选择的标准是HAE病灶紧邻血管，可能发生血管侵犯，需要切除病灶周围血管或进行自体肝移植手术治疗。

1.2 扫描方法设定

1.2.1 应用Philips 256iCT做常规平扫加三期动态增强扫描，矩阵512×512，层厚1 mm、层距1 mm。扫描范围从膈肌上2～3 cm(显示下腔静脉肝上段)至肝下缘；动态增强扫描包括动脉成像(CTA)、静脉成像(CTV)和延迟期成像；扫描门脉期55～60 s，延迟2～3 min。

1.2.2 造影剂选择高浓度碘对比剂(优维显370，80～100mL)，1～2 mL/kg，追加注射用生理盐水30～50 mL，流速4～5 mL/s。

1.2.3 在CT三维后处理系统中应用MPR、VR、CPR重建技术进行血管的三维重建。

1.3 主要测量指标设定

图像观察以横断位为主、多平面重建图像为辅。检测病灶近静脉管壁形态及静脉管腔直径，同时检测静脉充盈缺损情况。结合术后病理结果行一致性分析，总结HAE侵犯静脉血管的征象。受侵血管的CT征象是静脉血管截断；病灶侧血管壁不规则，见锯齿状低密度影；出现管腔偏心性充盈缺损并管腔狭窄。

1.4 统计学处理

以术后病理作为金标准，与静脉血管受侵犯CT征象对比；用MSCTPV评估静脉受侵情况并与术后病理情况对比，用Kappa值进行一致性检验。

2.结果

2.1 血管受侵情况

2.1.1 受侵的静脉血管与病灶位置相关：右叶病灶侵犯门静脉右支、下腔静脉及肝右、中静脉；左叶病灶侵犯门静脉左支及肝左、中静脉；第一肝门病灶侵犯门静脉左、右支；第二肝门病灶侵犯下腔静脉及肝静脉。

2.1.2 静脉血管受侵与受压的区分：受侵表现为血管壁不规则，见锯齿状低密度影，且管腔呈偏心性充盈缺损并管腔狭窄；受压表现为血管形态无明显改变(管腔形态正常，无狭窄)。

2.2 静脉血管受侵犯CT征象与术后病理对比结果

静脉受侵CT征象与术后病理对比情况见表1；静脉受侵与术后病理对比情况见表2，一致性检验情况见表3。Kappa值为0.715，提示MSCTPV诊断血管受侵结果与病理结果高度一致。

表1 静脉受侵CT征象与术后病理对比情况

表2 静脉受侵与术后病理对比情况

表3 MSCT评价血管受侵与术后病理对照一致性检验结果

2.3 静脉血管受侵的CT特征征象

静脉血管受侵的CT特征征象：(1)静脉血管截断征象(图1A～C )；(2)静脉血管管腔呈偏心性或不规则狭窄(图1D)；(3)穿行于病灶内的静脉血管边缘不清，呈“淹没”征象(图1E～F )。(4)静脉血管受病灶推压或紧贴病灶，而无管腔及管壁结构改变时，不作为静脉血管受侵的征象(图1G～H)。

A：CT显示门静脉左、右支受侵，血管呈截断征象。B：CT显示肝右静脉受侵，血管呈截断征象；下腔静脉肝内段被病灶半包绕，管壁完整，管腔无充盈缺损，无明确受侵征象。C：CT显示门静脉右支受侵，血管呈截断征象。D：CT显示门静脉右支管壁不规则，管腔轻度狭窄，术后病理证实血管壁外膜受侵(白色箭头)。门静脉左支管壁呈不规则增厚，管腔呈偏心性狭窄，术后病理证实血管壁受侵(黑色箭头)。E、F：CT显示门静脉右支受侵，静脉血管被病灶包绕，边缘模糊，呈“淹没”征。G：CT显示门静脉左支受压，管腔未见狭窄，管壁结构正常，无受侵征象。H：CT显示门静脉右支紧贴病灶，管腔形态正常，管壁结构正常，无受侵征象。

3.讨论

任等[3]报道HAE的供养血管主要是肝动脉，门静脉参与部分供血；在生物学行为上，以出芽方式生长。原发性肝细胞肝癌(HCC)主要为肝动脉供血，门静脉参与部分供血。HCC具有明确的“嗜静脉血管”特点，杨晓菲等[4]的研究结果显示，HAE侵犯血管的特征也同样具有“嗜静脉血管”性。因此HAE与HCC的血供和生物学行为极其相似。文献[5-7]报道恶性肿瘤对静脉血管的侵犯是预示疾病预后不良的重要因素。因此当HAE侵犯静脉血管时，提示易发肝外转移，预后较差。HAE的治疗方式以手术治疗为主。对病灶与静脉血管关系的准确评估是手术的关键。综上所述，影像检查中对该病进行简单的定性诊断已不能满足临床需要。总结出静脉血管受侵的CT特征征象是准确评价血管是否受侵的必经之路。

用于评价HAE静脉血管受侵的影像学检查方法有多种。据文献报道[8]，超声增强扫描对HAE的诊断有一定的价值。超声检查时间短，患者配合度高，但图像分辨率较低，无法为临床医生提供直观的图像，同时受检查者个人操作方式及诊断观点影响大，因此对静脉系统是否受侵无法做出准确判断。栗等[9]报道，磁共振动脉血管成像( MRA )、磁共振静脉成像(MRV)在显示血管狭窄程度以及与病灶的关系方面优势明显。但磁共振扫描时间长，对呼吸及制动等要求高，患者配合度差，造成图像质量差，影响对静脉受侵情况的准确描记，故磁共振检查不宜作为评估HAE静脉血管是否受侵的首选方式。MSCT作为首选影像检查方法的优势有：1.无创；2.扫描时间短，患者能较好配合，保证了图像的质量；3.图像密度分辨率高，经三维处理后的图像提高了空间分辨率，且可任意角度旋转观察肝脏血管系统状况，其立体感强、显示清晰，临床医生容易判读。黄等[10 ]认为MSCT评价HAE静脉受侵的优势超过其他影像检查方法。本研究中，MSCTPV检查与术后病理检查的结果一致性分析显示，Kappa值为0.715，具有高度一致性，说明MSCTPV在评价HAE静脉受侵中具有很高的准确性。

庄等[11]认为HAE术前应行CT评估。准确评估HAE与静脉血管关系，可以为手术方式的选择提供重要参考 ：1.HAE病灶未累及肝门时，门静脉及下腔静脉系统主干多无明显受侵迹象，受侵血管常为肝内分支；2.病灶累及第一肝门、门静脉主干及左、右分支起始部者容易受侵；3.病灶累及第二肝门时，下腔静脉及肝静脉根部受侵多见。当病灶侵及门静脉、下腔静脉主干及主要分支时，术前应对受侵静脉血管的处理制定预案，采取减瘤姑息术或选择自体肝移植手术。当发生HAE侵犯静脉血管时应该进行其他部位的检查，以明确是否已经发生肝外转移。

静脉血管截断征象是肝泡型包虫病侵犯血管的最典型CT征象。既往的研究中对HAE邻近静脉血管被推压、包绕或静脉血管穿行于病灶中是否是血管受侵的征象的认识不一。本研究中，以上静脉血管出现管腔充盈缺损或狭窄、管壁不规则增厚的CT征象时，术中或术后提示发生静脉血管壁的侵犯。因此，病灶内静脉血管的穿行与包绕不能作为受侵的肯定性征象，静脉血管管壁及管腔结构的完整性被破坏是评价血管受侵的特征性征象。

本研究所获肝泡型包虫病侵犯静脉血管的CT特征征象，基本厘清了病灶与静脉血管的关系，为该病临床分期的判断、治疗方式的选择、疾病预后的预测提供了重要的影像学依据。