扶阳畅络方治疗特发性膜性肾病的疗效及对血免疫细胞与相关细胞因子、尿人末端补体复合物、免疫球蛋白4、抗M型磷脂酶A2受体抗体、1型血小板反应蛋白7A域抗体的影响※

李法芳

(山东省菏泽市中医医院肾病科，山东 菏泽 274000)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是肾病综合征的常见病理类型，病情呈慢性发展且无特效药物，易发展为终末期肾病。IMN病理特征主要表现为肾小球基底膜增厚及免疫复合物沉积，导致无症状性蛋白尿或血尿和不同程度的肾功能损害。流行病学资料显示，本病近年来发病率占原发性肾病综合征的30%～40%，且有上升趋势[1-2]。2019年1月—2020年3月，我们应用扶阳畅络方治疗IMN 55例，并与常规对症治疗55例对照，观察临床疗效及对患者外周血免疫细胞及相关细胞因子、尿人末端补体复合物(C5b-9)、免疫球蛋白4(IgG4)和血清抗M型磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体、1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)抗体的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《临床诊疗指南：肾脏病学分册》[3]中IMN的诊断标准。①起病隐匿，高发于40岁以上人群。②临床检查中尿蛋白定量>3500 mg/24 h，血浆白蛋白含量<30 g/L，患者伴水肿、高脂血症等症状，或表现为非肾病范围蛋白尿，镜下可见血尿，伴有不同程度的肾功能损伤。②按照Ehrenreich-Churg膜性肾病分期标准[3]进行病情分期。Ⅰ期：肾小球基底膜未见明显病变，足突广泛融合，基底膜上皮细胞下有空泡变形与少量嗜复红蛋白沉积，可见少量的沉积电子致密物；Ⅱ期：肾小球基底膜增厚，电子致密物增多，基底膜钉突状增生；Ⅲ期：肾小球基底膜高度增厚，电子致密物沉积成链环状或双轨征结构，部分开始吸收而呈现出大小、形状、密度不一的透亮区；Ⅳ期：肾小球基底膜重度增厚，管腔缩小、肾小管硬化，大部分电子致密物被吸收，表现出虫噬样空白。

1.1.2 中医诊断标准 参照《现代中医肾脏病学》[4]中膜性肾病脾肾阳虚、络脉瘀阻证辨证要点：下肢水肿，腰痠乏力，畏寒怕冷，面色晦黯或黧黑，肌肤甲错无华，易感外邪，小便清长，纳差腹胀，大便溏薄，舌紫黯或有瘀点，苔薄腻，或边有齿痕，脉沉细无力。

1.1.3 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准及辨证标准；Ehrenreich-Churg膜性肾病分期为Ⅱ～Ⅲ期；24 h尿蛋白定量不超过6000 mg；内生肌酐清除率(CCr)>80 mL/min；经洗脱期规范治疗可控制血压不超过130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；年龄20～65岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属同意并自愿签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、内分泌功能障碍、呼吸系统疾病、血液疾病等影响研究结果的疾病或影响其生存的疾病；妊娠期或哺乳期妇女；已知对本研究药物成分有明确过敏史者；经过研究者判断不适宜入组的患其他疾病者。

1.2 一般资料 全部110例均为我院肾病科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组55例，男28例，女27例；年龄42～59岁，平均(50.51～8.34)岁；病程1～2年，平均(1.59～0.30)年；Ehrenreich-Churg膜性肾病分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期33例。对照组55例，男30例，女25例；年龄41～59岁，平均(50.29～8.66)岁；病程1～2年，平均(1.41±0.33)年；Ehrenreich-Churg膜性肾病分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期32例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规对症治疗，包括结合饮食和抗高血压药物，盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514)10 mg，每日1次口服，维持血压不超过130/80 mmHg，控制每日热量摄入范围在125.52～146.44 kJ,并注意调整饮食,以低盐、低脂和优质蛋白为主；血糖过高的患者予阿卡波糖片(拜耳医药保健有限公司，国药准字H19990205)50 mg，每日3次口服，血糖控制在标准范围内；血脂过高的患者予非诺贝特胶囊(法国利博福尼制药公司，进口药品批准文号H20181239)0.2 g，每日1次口服。此外，根据患者病情对症进行抗感染、纠正贫血、维持酸碱平衡等治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加扶阳畅络方治疗。药物组成：黄芪30 g，党参20 g，川芎20 g，山茱萸15 g，附子15 g，补骨脂12 g，白术15 g，茯苓15 g，桃仁9 g，杜仲9 g，川牛膝9 g，陈皮9 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、中、晚3次餐后温服。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①对2组患者治疗前后各项中医证候[4]进行评分，按照无、轻、中、重分别记0、2、4、6分。水肿：0分为无症状，2分为晨起眼睑水肿或午后足肿，4分为眼睑和下肢水肿，按之凹陷，6分为全身水肿，按之深陷；腰脊痠痛：0分为无症状，2分为偶见腰脊痠痛，劳累后出现，可正常工作活动，4分为隐隐腰脊痠痛，休息可缓解，可进行一般工作活动，6分为明显腰脊痠痛，不能多站多行，休息时亦有；体倦乏力：0分为无症状，2分为偶感疲惫，不耐劳力，4分为一般活动即感乏力，6分为休息亦感疲乏无力；食少纳呆：0分为无症状，2分为食欲欠佳，食量减少不超过1/4，4分为食欲不振，食量减少1/4～1/2，6分为食欲甚差，无饥饿感；夜尿：0分为无夜尿，2分为夜尿2次，4分为夜尿3～4次，6分为夜尿5次以上。各项中医证候评分相加即为总评分。②抽取2组患者治疗前后空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清白细胞介素17(IL-17)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)含量，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；采用流式细胞仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测外周血辅助性T细胞17(Th17)和调节性T细胞(Treg)。③收集2组患者治疗前后晨起中段清洁尿，采用ELISA双抗夹心法测定尿人末端补体复合物(C5b-9)含量和尿免疫球蛋白4(IgG4)含量，试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司。④采用ELISA法检测患者治疗前后血清抗M型磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体、1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)抗体，并计算阳性率，PLA2R抗体≤20 RU/mL记为阴性，THSD7A抗体≤3 ng/L记为阴性，PLA2R抗体试剂盒购自欧蒙公司[欧蒙医学诊断(中国)有限公司]，THSD7A抗体试剂盒购自Abbexa公司。

1.5 疗效标准 完全缓解：多次测定蛋白尿阴性，24 h尿蛋白定量≤200 mg，血白蛋白在正常范围内或接近正常范围，肾功能正常；显著缓解：多次测定24 h尿蛋白定量<1 000 mg，血白蛋白显著改善，肾功能正常或接近正常；部分缓解：多次测定24 h尿蛋白定量<3 000 mg，血白蛋白改善，肾功能好转；无效：多次测定尿蛋白定量和血白蛋白均无改善，肾功能无好转[5]。总有效率=(完全缓解例数+显著缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后中医证候水肿、腰脊痠痛、体倦乏力、食少纳呆、夜尿评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后外周血免疫细胞及相关细胞因子比较 见表3。

表3 2组治疗前后外周血免疫细胞及相关细胞因子比较

由表3可见，2组治疗后IL-17、TNF-α含量及Th17、Th17/Treg均降低(P<0.05)，且治疗组减低更明显(P<0.05)；TGF-β1含量、Treg均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后尿C5b-9、IgG4含量比较 见表4。

表4 2组治疗前后尿C5b-9、IgG4含量比较

由表4可见，2组治疗后尿C5b-9、IgG4含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后血清PLA2R、THSD7A抗体阳性率比较 见表5。

表5 2组治疗前后血清PLA2R、THSD7A抗体阳性率比较 例(%)

由表5可见，2组治疗后血清PLA2R抗体阳性率、THSD7A抗体阳性率均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨论

现代医学研究表明，IMN的发病主要与基因易感性及补体系统有关。Horia C Stanescu 等[6]研究认为，携带人类白细胞抗原(HLA)和PLA2R 2类风险基因的人群更易患IMN，其发病率可达78.5%。Lv J C等[7]也报道了PLA2R基因与IMN发病之间的关系，并指出PLA2R的基因多态性与本病的相关性相较于HLA更为密切。补体对于IMN发病的影响主要在于补体系统激活后生成的C5b-8与多个C9结合的产物C5b-9，其对于人体多种活性物质的释放具有一定的影响，在IMN患者中C5b-9可在肾小管内沉积，并介导细胞间黏附因子1(ICAM-1)在肾小管间质中的表达，进而引起肾脏损伤。现代医学治疗IMN主要采用生活干预、控制血压、血脂等，生活干预方面指导患者注意休息，限制饮食中蛋白质摄取，从而减轻肾脏负担；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ACEI/ARB)类药物控制血压，通过控制血压以缓解肾脏高灌注状态；由于长期的血脂异常可加速肾小球动脉硬化进程，进而加重肾功能损伤，因此控制血脂。

根据IMN临床症状和体征，可将其归为中医学尿浊、水肿、虚劳等范畴，水肿的致病病因主要包括先天禀赋不足、饮食失节、久病劳损、外感水湿、瘀血内阻等。明·张景岳《景岳全书·肿胀》中记载“盖水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾”，水肿的发生与脾肾亏虚有关，饮食不节损伤脾胃之气，导致运化失常，水湿内停，故见水肿之症；加之劳倦、水肿日久等原因，肾阳不足，气化失司，开阖不利，水液潴留，肾精外泄，痰湿、浊毒久留脏腑经络，则致使三焦阻遏，气机不畅，络脉瘀阻，故见水肿、尿浊等症状。扶阳畅络方针对脾肾阳虚、络脉瘀阻病机，重视健脾益肾与活血通络的治疗，方中黄芪健脾益气，升阳利水，党参补中益气，补骨脂补肾壮阳，固精缩尿，三药共奏健脾扶阳固肾之功；山茱萸补益肝肾，收涩固脱，附子补火助阳，振奋阳气，杜仲补益肝肾，三药共奏健脾、益肾、助阳之效；川芎活血行气，桃仁活血祛瘀，川牛膝祛瘀通络，三药化瘀生新，调畅气血；白术、茯苓、陈皮、甘草理气健脾，燥湿利水。全方标本兼治，补肾阳之需，又助气化之复，兼通畅脉络，利水燥湿，共奏扶阳畅络之效[8]。现代药理研究表明，尿毒症腹膜透析大鼠经黄芪皂苷处理后，大鼠血清肌酐(Cr)、磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、尿素氮(BUN)含量降低，同时肾脏病理组织病变有所好转，其作用机制可能与黄芪皂苷抑制TGF-β1/Smad通路激活有关，同时调节机体钙磷代谢平衡[9]；茯苓中有效化学成分茯苓聚糖和三萜类化合物具有抗肿瘤和增强免疫功能的作用，同时可促进机体水电解质代谢，利尿[10]；白术中的粗糖成分和石油醚组分可有效降低脾虚水湿内停大鼠水负荷指数，有燥湿利水之效[11]。本研究结果表明，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后中医证候水肿、腰脊痠痛、体倦乏力、食少纳呆、夜尿评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。说明扶阳畅络方对IMN患者疗效优于常规对症治疗，在改善患者各项中医证候方面疗效更佳。

有研究表明，IMN的发病机制与自身免疫反应有关[12]，近年来发现多种免疫细胞含量的改变打破了机体免疫平衡稳态，Th17和Treg属于CD4+T淋巴细胞亚群[13]。Th17细胞可分泌IL-17、TNF- α等促炎因子，参与炎性反应和自身免疫性疾病；而Treg细胞则发挥免疫耐受作用，可通过分泌TGF- β1等抑炎因子发挥免疫抑制作用，Th17细胞和Treg细胞功能对抗，共同维持机体免疫平衡状态[14]。本研究结果发现，2组治疗后IL-17、TNF-α含量及Th17、Th17/Treg均降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，TGF-β1含量、Treg均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)，说明扶阳畅络方可改善IMN患者存在的T淋巴系统依赖性免疫缺陷，TGF-β1含量和Treg增加则说明Treg可对T淋巴细胞介导的免疫反应起负性免疫调节作用，通过分泌TGF-β1、IL-17等抗炎因子以增加免疫耐受，保护肾脏损伤。

近年来，C5b-9、 IgG4含量常作为评价IMN患者病情的生物学指标，基于本病免疫复合物沉积于上皮下的发病机制，一般情况下IgG4是人体IgG亚类中含量最低的一类亚型，识别肾小球足细胞和肾小球基底膜的抗原并结合形成循环免疫复合物沉积于肾小球上皮下，促进肾小球基底膜增厚和足细胞损伤，导致肾小球功能受损，在IMN患者肾组织处可大量检测到沉积[15]，而尿C5b-9则是抗原与抗体在足细胞上，通过旁路途径、经典途径及甘露聚糖结合凝集素等途径形成上皮下原位免疫复合物后的产物，可导致足细胞损伤和肾小球滤过屏障破坏，最终导致蛋白尿形成[16]。本研究结果显示，2组治疗后尿C5b-9、IgG4含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，说明扶阳畅络方可有效缓解足细胞受损程度。

有学者通过免疫荧光分析法发现，在IMN患者肾脏可见与IgG4抗体共同沉积的PLA2R抗体，且PLA2R是IMN的主要靶抗原，对于IMN的鉴别有较高的检出率，且PLA2R滴度越高反映尿蛋白水平越高[17]；THSD7A是肾小球另一类靶抗原，针对PLA2R阴性的IMN患者，THSD7A抗体阳性率约2.5%～5.0%，但2种抗原并非相互排斥，有共同参与致病的可能性[18]。本研究结果显示，2组治疗后血清PLA2R、THSD7A抗体阳性率均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，说明扶阳畅络方可促进PLA2R和THSD7A抗体转阴并缓解病情。

综上所述，扶阳畅络方治疗IMN疗效较好，可有效改善IMN患者外周血免疫细胞及相关细胞因子失衡，降低尿C5b-9、IgG4含量，并促进血清PLA2R、THSD7A抗体转阴，值得临床推广应用。