针刺腰夹脊穴治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及对腰背伸肌群肌力、炎症指标、疼痛调节因子的影响

程 鹏 张继玉

(重庆市九龙坡区中医院疼痛推拿科，重庆 400050)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)指坐姿不正、日常劳动负重过多等诱因导致椎间盘变性后，纤维环破裂，髓核组织向外突出压迫或刺激脊髓、脊神经根，引起一系列以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。LDH好发于成年人，具有发病率高、易复发、迁延难愈的特点，严重影响患者生活质量[2]。该病临床治疗方法包括手术治疗和保守治疗，手术治疗创伤大，存在并发症风险，患者接受度低；多数保守治疗方法对人体无明显损伤，80%～90%的患者经保守治疗后疼痛缓解甚至治愈[3-4]。中药熏蒸、推拿、针刺、艾灸等保守中医疗法显示了独特优势[5-6]。2017年12月—2019年12月，我们应用针刺腰夹脊穴治疗LDH 60例，并与牵引治疗及运动训练治疗60例对照，观察临床疗效及对腰背伸肌群肌力、炎症指标、疼痛调节因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《临床诊疗指南：骨科分册》[7]中LDH的诊断标准，中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中LDH的诊断标准，经影像学检查确诊。

1.1.2 纳入标准 符合以上中、西医诊断标准；年龄≥18岁；病程≥6个月；处于缓解期[7]，符合保守治疗指征，此前未接受手术治疗；可接受针刺治疗且依从性良好；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 存在骨折、椎管肿瘤、腰椎结核、椎管内感染等腰部疾病；有急性外伤手术指征；存在非LDH引起的腰背疼痛、麻木疾病；肌肉瘫痪；重要脏器功能不全；有精神疾病史；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般资料 全部120例均为我院疼痛推拿科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男34例，女26例；年龄34～60岁，平均(47.82±5.94)岁；病程6个月～8年，平均(3.62±0.88)年；病变部位：第3～4腰椎(L3～4)4例，L4～519例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)25例，L4～5和L5～S1同时突出12例；中医辨证分型[8]：寒湿证19例，血瘀证26例，肝肾亏虚证15例。对照组60例，男32例，女28例；年龄36～62岁，平均(48.54±6.37)岁；病程8个月～6年，平均(3.38±0.86)年；病变部位：L3～43例，L4～518例，L5～S123例，L4～5和L5～S1同时突出16例；中医辨证分型：寒湿证20例，血瘀证26例，肝肾亏虚证14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予牵引治疗及运动训练，包括躯干整体稳定性训练、功能稳定性训练、整合训练。每日治疗1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用针刺腰夹脊穴治疗。主穴为双侧腰夹脊穴(病变腰椎间盘对应及其上下夹脊穴)，配穴根据患者中医证型选择，寒湿证取腰阳关，血瘀证取双侧膈俞，肝肾亏虚证取双侧太溪。患者俯卧位，常规消毒诸穴，采用0.30 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)快速直刺穴位，进针30～40 mm，进针后采用平补平泻手法，得气后留针30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗10次为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①腰痛及腰椎功能：治疗前后采用疼痛视觉模拟评分法[9](VAS)评价患者腰痛程度，采用日本骨科协会(JOA)下腰痛评分[10]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[11]评价患者腰椎功能。VAS评分根据疼痛程度评分0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，分数越高疼痛越剧烈。JOA下腰痛评分包括对患者自觉症状、临床检查、日常生活活动能力及膀胱功能4个方面的评价，评分0～29分，评分越低功能障碍越明显。ODI包括疼痛强度、干扰睡眠、提物、站立等10项，每项0～5分，ODI=实际评分/量表可能的最高分×100%，ODI越大说明功能障碍越明显。②腰背伸肌群肌力：治疗前后应用脊柱功能测试评估训练系统(德国Loima&Sinomast GmbH公司)评价患者腰背伸肌群肌力，检查时患者取坐位，上身与大腿保持直角，进行适应性训练后进行测试，测试前屈、后伸、旋转、侧屈的相对肌力。③血清指标：治疗前后采集患者血液标本，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者炎症指标C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、IL-1β和疼痛调节因子β-内啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)水平。

1.5 疗效标准 痊愈：腰腿疼痛痠麻症状基本消失，直腿抬高试验及屈髋伸膝试验阴性，可正常生活和工作；显效：腰腿疼痛痠麻症状显著改善，直腿抬高60°～70°，基本可正常生活和工作；有效：腰腿疼痛痠麻症状有所改善，直腿抬高50°～60°，日常生活和工作受到一定影响；无效：未达上述病情改善标准[8]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI比较 见表2。

由表2可见， 2组治疗后疼痛VAS、ODI均较本组治疗前降低(P<0.05)，JOA下腰痛评分较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS、ODI低于对照组(P<0.05)，JOA下腰痛评分高于对照组(P<0.05)。

表2 2组治疗前后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI比较

2.3 2组治疗前后腰背伸肌群肌力比较 见表3。

表3 2组治疗前后腰背伸肌群肌力比较

由表3可见，2组治疗后前屈、后伸、左旋、右旋、左侧屈、右侧屈肌力均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后较对照组升高更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后炎症指标、疼痛调节因子水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后炎症指标、疼痛调节因子水平比较

由表4可见，2组治疗后炎症指标CRP、IL-6、IL-1β及疼痛调节因子PEG2均较本组治疗前降低(P<0.05)，β-EP较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后CRP、IL-6、IL-1β及PEG2均低于对照组(P<0.05)，β-EP高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

LDH多由腰椎间盘突出或退变刺激或压迫脊髓、脊神经根引起，发病机制目前尚不完全清楚，包括机械受压学说、化学神经根炎学说和自身免疫学说3种主要观点。LDH治疗以保守疗法为主，包括运动疗法、牵引、物理治疗等，临床多采用综合治疗。牵引治疗能利用机械牵拉力作用于腰椎及椎旁组织，减少突出的髓核组织对神经根的压迫，缓解腰部肌肉紧张、痉挛情况，达到治疗目的[12]。运动疗法主要以腰背核心肌群的腰背肌功能锻炼为主，加强神经系统对肌肉活动的调节能力反馈机制，改善神经肌肉间的协调及腰部组织代谢，改善软组织的伸展性和腰部受力情况，促进腰椎力学结构平衡的恢复和重建，一定程度上有利于缓解腰部局部刺激及致痛物质堆积，从而改善患者腰椎功能和肌力，减轻疼痛[13]。大量临床研究显示，在牵引治疗、运动疗法治疗LDH同时应用中医疗法可进一步提高疗效[14-16]。

中医学认为，根据LDH临床表现，可将其归为腰痛、腰腿痛、痹证等范畴。肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，肾精耗损，肾气不足，不能濡养经脉骨骼，不荣则痛。肾虚者易受外邪侵袭，外邪凝聚于骨，痹阻经脉，加之负重闪挫，日积月累，气滞血瘀，腰腿部足太阳膀胱经或足少阳胆经经气循行不畅，不通则痛，导致LDH发病。故治疗应调和阴阳，活血化瘀，舒筋通络[17]。中医针刺疗法有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳作用，针刺相应穴位可使气至病所，通经脉，调气血，实现脉道通利，气血通畅，通则不痛。针对LDH针刺的穴位选取，因督脉及足太阳膀胱经循行于腰脊和下肢外后侧，与LDH发病部位吻合，故大多取穴与二者相关[18]。腰夹脊穴处于督脉、足太阳膀胱经经气外延重叠覆盖处，联络沟通二脉，故针刺可调经通气，调节机体平衡，有助于改善LDH患者腰椎功能，缓解疼痛，是针刺治疗LDH的常用穴[19]。临床常辨证配伍，寒湿证配伍腰阳关祛寒除湿，舒筋活络；膈俞是八脉交会穴之血会，血瘀证配伍膈俞有滋阴养血作用；太溪是足少阴肾经原穴，是肾经元气深聚的位置，肝肾亏虚证配伍太溪有滋肾阴、补肾气作用。

本研究中治疗组应用针刺腰夹脊穴辅助治疗，其疗效优于常规进行牵引及运动训练的对照组(P<0.05)，患者疼痛VAS、ODI低于对照组(P<0.05)，JOA下腰痛评分高于对照组(P<0.05)。证实LDH患者通过针刺腰夹脊穴进行辅助治疗可提高疗效，有利于进一步缓解疼痛，改善腰椎功能，与既往研究结果相符[20]。

此外，LDH发病与个体核心肌群长期劳损后诱发肌力减退导致的脊柱稳定性降低有关，尽量维持患者脊柱稳定是治疗关键[21]。本研究结果显示，2组治疗后前屈、后伸、左旋、右旋、左侧屈、右侧屈肌力均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组较对照组升高更明显(P<0.05)，说明针刺腰夹脊穴可有效改善肌肉功能，从而提高背伸肌群肌力，有助于增强脊柱稳定性。

LDH患者还存在无菌性炎性反应及局部微循环障碍，神经根炎性反应是导致疼痛的主要原因，机体在炎症刺激下产生疼痛的同时，也存在疼痛调节因子的异常变化，其中β-EP能抑制P物质的合成与释放，LDH患者机体处于炎症状态，大量释放P物质，消耗β-EP，同时还大量释放PGE2作用于神经元，出现疼痛感[22]。因此，评价炎症因子水平可了解患者神经根炎症状况，评价疼痛调节因子水平能够了解患者疼痛情况，也能间接反映炎症状况。本研究结果显示，2组治疗后炎症指标CRP、IL-6、IL-1β及疼痛调节因子PEG2均较本组治疗前降低(P<0.05)，β-EP较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后CRP、IL-6、IL-1β及PEG2均低于对照组(P<0.05)，β-EP高于对照组(P<0.05)，提示针刺腰夹脊穴能促进炎症吸收，改善机体神经根炎性状况，控制机体疼痛调节因子水平，这与针刺腰夹脊穴有助于病变部位血液循环、加快病变部位有害产物代谢、抑制致炎细胞因子分泌、促进炎症吸收、有助于破损纤维环的修复有关。

综上所述，在进行牵引治疗及运动训练的同时针刺腰夹脊穴治疗LDH，可提高疗效，有效缓解疼痛，改善腰椎功能，提高腰背伸肌群肌力，值得临床推广应用。但本研究观察时间较短，未能随访患者复发情况、评价长期疗效，有待在后续研究中加以改进。