基于“肝肾同源”理论强脊炎方联合针刺治疗早期强直性脊柱炎肝肾不足证疗效观察※

曹志阳 杨利学

(陕西中医药大学第一临床医学院2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是由遗传、环境、免疫、感染等多种病因引起的多基因遗传病，主要易感基因为HLA-B27。临床多见骶髂关节炎，后可累及中轴关节，致使椎旁韧带钙化，脊柱新骨形成[1]。AS早期若未发现并加以控制则可进展至后期脊柱多关节僵硬变形，严重影响患者生活质量。现代医学对于AS尚无有效根治手段，临床可采用药物治疗缓解炎症，以及手术治疗矫正畸形，但临床疗效差强人意，部分患者对于治疗药物敏感性低下，不耐受药物的不良反应，高昂的治疗费用都是有待考量的治疗难题[2]。中医古籍并无AS这一病名记载，但在《内经》中大偻与AS症状相似，古代医家根据患者关节肿胀变形、活动受限等表现称此病为“龟背”“鼓槌”等，现代中医学家总结病因病机将AS归属于“痹证”范畴，称之为“尪痹”[3-4]。杨利学教授根据多年临床经验，针对AS的病因病机自拟强脊炎方联合针刺治疗AS，旨在改善患者后期生活质量，降低患者治疗负担。2019年6月—2021年2月，我们在口服柳氮磺吡啶肠溶片基础上采用强脊炎方联合针刺治疗AS肝肾不足证30例，并与柳氮磺吡啶肠溶片治疗30例对照，观察疗效及对中医证候评分、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)和健康调查简表(SF-36)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为陕西中医药大学附属医院脊柱骨科门诊(28例)及住院(32例)早期AS肝肾不足证患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男24例，女6例；年龄20～50岁，平均(33.4±6.73)岁；病程4个月～16年，平均(6.31±3.09)年；对照组30例，男25例，女5例；年龄20～48岁，平均(34.02±7.37)岁；病程4个月～21年，平均(7.12±3.98)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[5]：①伴有腰痛、晨僵症状3个月以上，活动后症状可改善；②椎体功能活动范围受限，低于正常水平；③胸廓活动度范围受限，低于正常水平。放射学标准：可见双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。若病患符合放射学标准及上述中一项临床标准即可确诊为AS。

1.2.2 中医诊断及辨证标准 中医诊断标准符合《实用中医风湿病学》[6]。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]辨证为肝肾不足证，主症：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部痠痛，眩晕耳鸣，腰膝痠软，足跟痛；次症：肌肉瘦削，盗汗，手足心热。舌脉：舌红，苔少或剥脱，脉沉或细数。

1.2.3 纳入标准 符合西医AS临床诊断标准及中医肝肾不足证辨证标准；30 d内未服用其他药物治疗者；排除有恶性肿瘤、心脑血管疾病、肝肾功能不全等对生活质量有严重影响的患者；患者对本研究知情同意，均签署知情同意书；本研究获得陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 排除患有对本研究有严重影响的其他疾病(精神病、原发性高血压、冠心病、其他风湿类疾病等)患者，排除不能进行主观问卷调查的患者；排除对药物不耐受，依从性差不能遵医嘱进行治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予柳氮磺吡啶肠溶片(上海福达制药有限公司，国药准字H31020840)进行抗炎镇痛治疗，第1个疗程0.25 g，每日3次口服，第2个疗程0.5 g，每日3次口服，第3个疗程0.75 g，每日3次口服，最大量为1.0 g，每日3次口服。临床密切监测血常规及肝肾功能，根据患者服药反应及耐药性随时调整剂量[8]。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予强脊炎方联合针刺治疗。强脊炎方药物组成：熟地黄30 g，黄芪30 g，生麻黄6 g，白术12 g，肉桂9 g，鹿角胶9 g，当归12 g，白芍9 g，木瓜12 g，地龙6 g，芥子6 g，甘草9 g。随症加减：发热加生石膏12 g、知母8 g；关节肿胀加茯苓、牛膝各12 g；疼痛无改善或加剧加延胡索9 g、土鳖虫6 g；颈肩部出现明显疼痛不适、麻木加姜黄、葛根各12 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。针刺：主穴取夹脊穴、血海、肝俞、膈俞、足三里，配穴取委中、悬钟、阳陵泉、承山、三阴交、环跳、阿是穴，双侧穴位均取双侧。选用0.3 mm×50 mm针灸针(北京佳康时代医疗器械有限公司)，直刺进针，行针手法先浅后深，重插轻提，以补法为主，患者有强烈针感为宜，每次留针30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]对患者中轴关节、髋关节、外周关节有无疼痛、僵硬无力等证候进行评分。①腰骶关节疼痛：无疼痛记0分；隐痛但可忍受记1分；疼痛明显伴僵硬记2分；剧烈持续疼痛记3分。②关节肿胀：无肿胀记0分；肿胀与附近骨性标志物持平记1分；肿胀超出附近骨性标志物记2分；肿胀明显伴活动严重受限记3分。③腰膝痠软：无表现记0分；轻微痠软乏力记1分；持续腰膝痠软记2分；腰膝痠软难以着地记3分。④晨僵：无表现记0分；僵硬时间<30 min记1分；30 min～1 h记2分；>1 h记3分。⑤睡眠状况：睡眠良好记0分；关节隐痛，夜间多梦记1分；疼痛明显，入睡困难记2分；疼痛剧烈，彻夜难眠记3分。2组治疗前后各评价1次。

1.4.2 功能评分 BASFI评分[9]是国际脊柱关节炎评定小组公认的的测量AS患者在过去7 d内的关节功能活动情况。采用视觉模拟评分法进行评分，能轻易完成活动记0分，不可能完成记10分。最后得分为各项分数之和/10。2组治疗前后各评价1次。

1.4.3 实验室指标 2组治疗前后均空腹采集肘静脉血，采用ESR-30型全自动动态血沉仪(上海迅达医疗仪器有限公司)检测ESR，采用免疫比浊法检测血清CRP(试剂盒购自西安齐岳生物科技有限公司)。

1.4.4 生活质量评价 应用中文版SF-36[10]，从8个维度对患者进行评价，包含精力(VT)、情感职能(RE)、生理功能(PF)、精神健康(MH)、社会功能(SF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)，通过标准公式转换得分(0～100分)，得分越高代表该维度情况改善越好。公式：各维度得分=(实际评分-最低可能评分)/一般可能评分×100。2组治疗前后各评价1次。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]。临床缓解：中医证候评分较治疗前减少≥70%，临床症状基本缓解；显效：中医证候评分减少≥50%，<70%，临床症状明显改善；有效：中医证候评分减少≥20%，<50%，临床症状有所改善；无效：中医证候评分减少<20%，临床症状无改善甚至加重。中医证候评分改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。总有效率=(临床缓解例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

由表2可见，治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后ESR、CRP比较 见表3。

表3 2组治疗前后ESR、CRP比较

由表3可见，治疗后2组ESR、CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后SF-36评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后SF-36评分比较 分，

由表4可见，治疗后2组SF-36各项评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组均高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后BASFI评分比较 见表5。

表5 2组治疗前后BASFI评分比较 分，

由表5可见，治疗后2组BASFI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

AS是一种进展性慢性炎症，致残率高达20%[11]。因AS发病隐匿，临床诊断困难，往往确诊时已进展至疾病中后期。目前，AS尚无良好根治手段，临床多采用口服柳氮磺胺吡啶肠溶片缓解炎症，对于改善关节发僵、疼痛等症状具有一定疗效，但长期应用容易引发消化道反应、皮疹、神经功能紊乱等并发症。而应用强脊炎方联合针刺治疗早期AS患者，旨在缓解患者临床症状，改善患者生活质量，中医治疗价格相对低廉，且副作用小，极大程度减轻了患者的医疗及心理负担。

尪痹这一概念由焦树德教授首次提出[12]，泛指患者关节形态改变，骨质破损导致肢体功能异常的一类骨科病。“尪”意为形体畸形，脚跛或腰背僵化，AS也属于尪痹[13]。《素问·痹论》有言“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，这一理论为“尪痹”的提出奠定了理论基础，也是公认的尪痹的总病因病机。风、寒、湿三气并非杂至人体即为痹，更要与人体筋骨皮肉、五脏六腑之形气相合形成寒痹、湿痹、风痹等，或与不同地区的季候、时令节气相合形成不同证型的痹证，如“春之筋痹，夏之脉痹，至阴之肌痹，秋之皮痹，冬之骨痹”[14]。尪痹证型复杂，病程漫长，临床治疗时应注意区分患者体质“阳胜则热，阴盛则寒”，区分疾病寒热虚实，辨证论治。风、寒、湿三邪常直中入里，首先侵犯人体骨骼等深层部位，随病程迁延，三邪逐步侵及筋脉皮肉，导致筋脉拘急挛缩。邪气稽留于体内，不断耗损人体正气，罹患日久则三邪化生痰瘀，阻滞气血运行，导致骨损筋伤。AS的发病基础在于肝肾亏虚。AS患者临床可见肝肾两亏、气血不足症状，乏困无力、嗜睡劳累、形体羸弱、腰痠腿软、脉细弱无力[15]。肾为先天之本，肾主骨，肝主筋，肝肾同源，肾阳虚衰则精气不足，骨髓不盈，气血化生无源，正衰邪实，使肌肉筋骨失于濡养。长此以往正气愈衰，邪气愈盛，患者症状不断加重。筋骨皮肉、经络脏腑受到长久损害形成尪痹。阳气虚衰，机体卫外功能减弱，更易受外邪入侵，《素问·痹论》“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，即骨痹患者若复感外邪，邪气则留恋于肾，筋痹患者复感外邪，邪气则留恋于肝等，皆表明痹证患者更易感受外邪加重病情，机体运化失司，气血壅滞，经脉凝涩，甚则久瘀化热，使病情复杂化。杨利学教授基于“肝肾同源”理论，综合考量AS病因病机，自拟强脊炎方，重于补益肝肾，强腰壮骨。方中熟地黄补益肾髓，养血滋阴；黄芪益气养血，消肿利湿；当归、白芍补血养元，柔肝止痛；肉桂、鹿角胶补肾益精，引血归元；地龙清热熄风；木瓜、芥子通络止痛，理气化痰；麻黄祛寒导滞；白术健脾益气，补后天之气以益先天之精；甘草益气健脾，调和诸药。本方重于补肾养肝的同时亦兼顾健脾理气，重视精血同源，以后天滋养先天，使其寓补于行，补而不滞，滋而不腻。诸药合用，共奏补肾养肝、通痹止痛之功。辅以针刺治疗亦注重于补益肝肾，疏经通络，夹脊穴、阿是穴主治腰背及关节疼痛；血海、肝俞、膈俞补血活血，除痹通络；足三里、委中、承山强腰壮骨；悬钟补益肾精；阳陵泉、环跳、三阴交除痹消肿，主治下肢关节肿痛。以强烈的针感刺激诸穴，可达到补益肝肾，强腰壮骨，活血通络，除痹止痛的作用，也能促进局部血液循环，改善肢体关节活动度。

本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。表明强脊炎方联合针刺治疗早期AS肝肾不足证疗效确切，能有效改善患者临床证候。

CRP是常用的临床急性时相蛋白，可以很好地评价AS的疾病活动情况，CRP越高代表机体损伤的程度越重；ESR对AS的的诊断特异性较低，但可间接反映机体组织损伤和炎症程度[16]。本研究结果显示，治疗后2组ESR、CRP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。表明机体炎性反应得到有效控制。

BASFI评分是反映AS患者生活质量、生理健康水平的重要指标。本研究治疗后2组BASFI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。表明强脊炎方联合针刺治疗早期AS肝肾不足证使患者躯体功能得到有效改善。SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生活质量测定、临床试验效果及卫生政策评估。本研究结果显示，治疗后2组SF-36各项评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组均高于对照组(P<0.05)。表明强脊炎方联合针刺治疗早期AS肝肾不足证使患者生活质量得到有效提升。

综上所述，本研究基于“肝肾同源”理论，采用强脊炎方联合针刺治疗早期AS，本方法严谨考量AS病因病机，不仅仅注重于补益肝肾，也注重补气，补血，通络，利水等治法相互为用，“治风先治血，血行风自灭”，治风当以和血为要，健脾以利湿，寒湿祛、瘀血除则通经络、利关节，疼痛自消。应用针药结合肝肾同补法治疗早期AS，能有效缓解患者临床症状，改善患者生活质量，且无明显不良反应，值得临床进一步推广应用。