视频辅助肛瘘镜联合内口封闭治疗经括约肌肛瘘的临床疗效研究

张 敏，徐 征，黄泽林，冷明敏

(四川省德阳市人民医院肛肠科，四川 德阳 618000)

肛瘘为肛肠科十分常见的病症类型之一，可以发生于任何年龄段且尤以青壮年多见[1]。经括约肌肛瘘属于肛瘘的常见类型，患者普遍伴有肛门漏气、疼痛等症状，给其正常工作生活均带来严重不利影响[2]。以往临床针对经括约肌肛瘘的治疗以一次性切开挂线术为主，但对局部组织带来的创伤大，术后恢复时间长，难以满足治疗所需[3]。保护肛门功能是肛肠外科发展的重要趋势，也是困扰临床的棘手问题之一[4]。随着内镜技术的快速发展，视频辅助肛瘘治疗技术越发引起临床的重视，但该术式不足之处在于内口处理和关闭效果不佳，与内口封闭联合应用则可以有效解决该问题。本研究拟开展前瞻性随机对照试验，探讨该治疗方案取得的临床疗效，为其推广使用积累临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年9月我院收治的经括约肌肛瘘患者74例。纳入标准：①经临床诊断确诊为经括约肌肛瘘且无本研究所用术式禁忌者；②均非急性发作；③年龄18～65岁；④所有经括约肌肛瘘患者均如实知晓本研究方案内容并自愿参与。排除标准：①结核性、炎症性肠病所致经括约肌肛瘘者；②复治的经括约肌肛瘘患者；③妊娠期或者是哺乳期；④合并有严重肝肾功能损伤或者是终末期恶性肿瘤者。采用随机数字表法分为两组各37例。其中对照组男27例、女10例；年龄22 ～59岁[(34.87±6.32)岁]；病程8 ～23个月[(10.20±1.12)月]。试验组男29例、女8例；年龄21 ～60岁[(34.93±6.49)岁]；病程9 ～25个月[(10.07±1.23)月]。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用一次性切开挂线术治疗，协助患者取侧卧位，骶管麻醉后手持探针探入外口并配合肛内指诊明确内口位置，逐层切开皮肤及皮下组织、肛瘘内口后仔细清除坏死组织，彻底搔刮腐肉。对贯穿于外括约肌浅层、深层以及耻骨直肠肌和与内口相通的管道挂线处理，仔细修剪皮肤创面，以相同手法处理其他支管和内口。适当修剪创面以便于术后引流，彻底止血后加压固定。

1.2.2试验组 采取视频辅助肛瘘镜联合内口封闭治疗，仪器设备为德国卡尔史托斯内窥镜产品中心生产的视频辅助设备。椎管内麻醉并协助患者取截石位。仔细探查定位患者内口并对可能存在的支瘘管、脓腔进行探查，于自行配置的甘氨酸溶液持续灌注下从外口引入肛瘘镜，影响肛瘘镜进镜的外口周围瘢痕组织一并切除，破溃口则做扩大处理。治疗时主治医师手持密封棒，在肛瘘镜显示器辅助下进行导向，瘘管内具体情况清晰的展现在肛瘘镜显示器上后准确定位瘘管内口，置入三叶肛门镜，对内口周围缝合予以隔离，随后利用视频辅助设备在肛瘘镜直视下对肛瘘内口的瘘道电灼破坏，清洁瘘管。拔除密封棒，顺利引入电凝电极，在显示器引导下按照由内至外的顺序破坏内部的瘘管组织，通过内镜刷/内镜抓钳仔细清除残余坏死组织，灌洗液反复冲洗后经由内口冲入直肠。仔细检查是否遗漏分支瘘管或者是脓腔，清洁瘘管之后轻轻提起内口，利用可吸收缝合线缝合内口。

1.3 观察指标①总有效率：于术后4 w电话随访测定，具体标准[5]：无肛门疼痛、坠胀、分泌物存在，创面愈合为治愈；存在轻微肛门疼痛、坠胀、少量分泌物但不影响正常工作和生活为有效；肛门疼痛、坠胀明显、分泌物量大，影响正常工作和生活为无效；总有效率(%)=(治愈+有效)/总例数×100%，若4 w未愈合则不计入疗效统计；②成瘘率：术后肛周存在脓肿、自然破溃、外口和肛周脓肿破溃处有脓液溢出判定为成瘘[6]，成瘘率(%)=成瘘例数/总例数×100%；③Wexner评分：于术前、术后4 w利用Wexner评分量表[7]测定，总分20分，分值越高肛门功能越差；④肛门疼痛评分：于术前及术后2、5、10 d利用视觉模拟评分法[8]评定，总分10分，分值越高痛感越强烈；⑤肛门坠胀评分[9]：于术前及术后2、5、10 d评定。无肛门坠胀感为0分；肛门存在坠胀感但不影响工作和生活为2分；肛门坠胀感明显但尚可忍受，对工作和生活略有影响为4分；肛门坠胀感严重且难以耐受，影响正常工作和生活为6分；⑥肛门分泌物评分[10]：于术前及术后2、5、10 d评定。创面无分泌物存在为0分；分泌物覆盖范围≤1/4创面为2分；分泌物覆盖范围1/4～1/2创面为4分；分泌物覆盖范围>1/2创面为6分；⑦愈合时间：愈合标准[11]无感染、破溃、外观无异常，肛门指诊创口平整，术后至彻底愈合所需时间即为愈合时间。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，重复测量数据比较以方差分析，组间比较以LSD-t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较两组患者术后均获得随访，无脱落病例发生。试验组总有效率100.00%明显高于对照组89.19%(χ2=9.41，P<0.05)，成瘘率2.70%明显低于对照组10.81%(P=0.022)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组不同时间段肛门疼痛评分比较术后2、5、10 d均明显下降，相同时间段试验组分值较对照组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间段肛门疼痛评分比较 (分)

2.3 两组不同时间段肛门坠胀评分比较术前两组肛门坠胀评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后2、5、10 d均下降并且相同时间段试验组分值较对照组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时间段肛门坠胀评分比较 (分)

2.4 两组不同时间段肛门分泌物评分比较术前两组肛门分泌物评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后2、5、10 d均呈明显下降，且相同时间段试验组分值较对照组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同时间段肛门分泌物评分比较 (分)

2.5 两组Wexner评分、愈合时间比较两组术后Wexner评分均较术前明显下降，且试验组分值较对照组更低，愈合时间较对照组更短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组Wexner评分、愈合时间比较

3 讨论

肛肠疾病严重困扰患者身心健康，且复杂性肛瘘疗效欠佳，术后复发可能性大。提高复杂性肛瘘的治愈率，以下三点成为关键性因素：①妥善处理密闭间隙的存在的脓肿；②充分排脓以及持续引流；③脓肿以及伤口充分引流至二期愈合[12]。经括约肌肛瘘为复杂性肛瘘的常见类型，为瘘管累积或者是穿过括约肌的肛瘘类型，在所有肛瘘疾病中占比高达30%，属于当前常见的肛肠科疾病[13]。手术是彻底根治包括经括约肌肛瘘在内的肛瘘的唯一手段，既往所使用的切开挂线术作为首选治疗手段，具有一期治愈率高的优势，术中需要彻底切开破坏瘘管壁或者是完整切除瘘管壁，但后续临床研究发现切开挂线术对肛周组织以及括约肌带来的损伤较大，术后需要1 ～2个月创面才能够彻底痊愈，而在愈合期间的疼痛、漏液影响生活质量[14]。

保护肛门功能已经成为肛肠外科治疗的主流趋势，在医疗技术快速发展下衍生出来多种新型技术，视频辅助肛瘘技术就属于新型技术范畴，其原理是在肛瘘镜直视下完成对瘘管壁的破坏清除工作，由于其准确定位了瘘管走形方向且操作精确，大大降低了对肛门括约肌形成的损伤，避免了术后肛门功能障碍，显著缩短患者住院时间以及恢复时间[15]。郑力等[16]研究证实采取视频辅助肛瘘治疗术的复杂性肛瘘患者住院时间较采取传统肛瘘切除挂线术治疗的患者更短、疼痛评分更低，表明该术式具有创伤轻微、恢复迅速的特点。杨铁军等[17]研究亦发现，采取肛瘘精准微创术治疗的患者术后疼痛评分、住院时间较采取传统肛瘘切开挂线引流术治疗的患者更佳，故具有重要的推广使用价值。但是，经括约肌肛瘘解剖学复杂，视频辅助肛瘘镜技术在定位内口方面具有显著优势，但内口的处理却存在着较大的争议。现行使用的方法包括吻合器、黏膜瓣推移等，却并没有有效解决括约肌间隙脓肿，瘘管、括约肌间隙引流等问题，使其疗效受到不同程度的削弱[18]。国外研究[19]证实采用吻合器者复发率15.3%、采用直肠瓣推移者复发率为25%，表明在治疗方案上仍需要进一步改良。

本研究中试验组总有效率明显高于对照组，而成瘘率明显低于对照组。术后不同时间段肛门疼痛评分、肛门坠胀及分泌物评分比较，两组下降且试验组各时间段分值均低于对照组，愈合时间、术后Wexner评分亦优于对照组。说明视频辅助肛瘘镜联合内口封闭治疗经括约肌肛瘘取得的疗效较一次性切开挂线术效果更佳，所得论断与已有研究基本相吻合，但不同之处体现在以下两方面：①本研究选取的客观观察指标更为多样，所得结果更具科学性及说服力。②本研究对现有术式做出了优化和改进，采用可吸收缝合线缝合内口具有操作简便、可重复性高、费用低廉等优势。术后缝合线自行吸收，不仅起到了良好的封闭效果，还降低了对局部组织形成的刺激程度，为创面愈合提供了强有力的保障。但是，需要指出的是，成瘘的关键在于内口彻底闭合以及无脓腔空腔形成，而任何一种治疗方案均无法保证100%内口闭合以及无脓腔空腔形成，由此使得试验组术后成瘘依然发生。