核心稳定性训练对脊髓损伤后神经性疼痛的效果及血清炎症因子的影响

成 浩，朱保锋，李 峰，吴春帅

(江苏省南通市第一人民医院 a.急诊重症监护室，b脊柱外科，江苏 南通 226001)

脊髓损伤后神经性疼痛(spinal cord injury pain，SCIP)是较常见的脊髓损伤综合征，以躯体神经支配的核心肌群力量和平衡障碍为主要临床表现，严重降低了患者的生活质量[1]。创伤是其常见的发病原因，发生机制与脊髓压迫、水肿、疼痛过敏、致痛炎症因子大量释放等密切相关[2]，是创伤后需要密切关注的疾病进展。西医治疗以普瑞巴林、卡马西平药物镇痛为主，主要作用是抑制受损神经元的兴奋性，减少神经递质γ-氨基丁酸的释放[3]。近期研究发现，核心稳定性训练在提高躯体重要肌群力量和协调性方面有较好的应用效果[4]，在脑卒中偏瘫、帕金森病、慢性腰痛等疾病中有重要的应用价值[5]。核心稳定性训练遵循由少到多，由短到长，由简单到复杂的原则，有较好的安全性和可操作性。目前，核心稳定性训练在SCIP中的应用报道较少，临床经验和指导价值不足。基于此，该研究主要分析核心稳定性训练联合普瑞巴林口服对SCIP的应用效果，为提高SCIP的临床疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年1月我院确诊SCIP患者共88例。纳入标准：①年龄18～75岁；②有创伤病史，符合SCIP诊断标准[6]，即MRI或CT明确脊髓损伤，躯体神经定位与疼痛有明确的对应关系，疼痛视觉模拟量表(VAS)评分大于6分，需要药物镇痛，疼痛范围以下腰痛为主；③有较好的沟通交流能力，能按要求完成治疗和随访。排除标准：①脊髓损伤严重并发症，如下肢瘫痪、肌肉萎缩、感觉功能丧失；②原发疼痛性疾病，如感染、结缔组织性疾病、风湿免疫性疾病、骨痛；③对痛觉过敏；④严重肝肾功能障碍；⑤同时参与其他研究。采用随机数字法分为对照组和观察组各44例，其中对照组男24例，女20例，年龄45～73岁[(55.6±7.7)岁]，体质量指数(BMI)21.5～25.6 kg/m2[(23.9±1.3)kg/m2]，病程1～5个月[(2.5±0.9)月]；观察组男23例，女21例，年龄43～74岁[(55.3±7.5)岁]，BMI 20.6～26.5 kg/m2[(23.5±1.4)kg/m2]，病程1.5～5.5个月[(2.7±0.8)月]；两组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法对照组应用普瑞巴林胶囊口服(商品名：乐瑞卡，美国辉瑞有限公司，国药准字：J20160021)，初始剂量为75 mg/d，持续1周无明显不适可间隔两天增加75 mg，缓慢增加至总耐受量为300 mg/d，中途如有严重不适症状可暂停增加剂量，对症处理，监测血生化等指标。

观察组联合应用核心稳定性训练，药物口服同对照组。具体操作流程为：①躯干旋转法，指导患者训练前放松心情和肢体，端坐于巴氏球上身体处于中立位，然后髋关节和膝关节缓慢屈曲90°，双脚打开并与肩部平行；训练带一端固定于肩同高位置，另一端握于患者手部，然后轻轻拉紧训练带一端向相反反向旋转，持续1～3 min后缓慢放松至初始位置；反复训练10～15组。②平衡训练，患者端坐于巴氏球上，上下肢轮流上抬约30～60°，保持身体平衡，持续3～5 min，重复训练10～15组。③桥式运动，患者双腿伸直放于巴氏球上，根据患者情况选择合适大小的巴氏球，以足跟和肩部为支撑点，缓慢伸直躯体并抬离地面并保持身体伸直，不能左右摆动，持续3～5 min，重复训练10～15组。④仰卧屈膝转体训练，患者取仰卧位于坐垫上，屈髋屈膝，双腿同时向左右侧匀速摆动，尽量以最大幅度转动腰部3～5 min，重复训练10～15组。⑤燕子飞动作，取俯卧位于坐垫上，身体与上肢尽量后伸，同时肩部和胸部尽可能高地离开坐垫，并伸髋伸膝，3～5 min，重复训练10～15组。⑥腹部肌力训练，取仰卧位于坐垫上，膝部呈90°弯曲，同时手臂外展成“一”字保持身体平衡，头抬起腹部支撑使身体抬离地面，持续1～2 min，然后缓慢还原姿势，重复训练10～15组。每天将上述动作重复一遍，每天一次，训练过程中应注意患者耐受度，不可过于增加训练强度，遵循缓慢增加，由少到多的原则。训练过程中注意患者的呼吸和心率的平稳性。两组患者的治疗疗程均为8周。

1.3 观察指标分别于治疗前与治疗后8周，评估患者以下指标：①疼痛VAS评分，采用数值定量法，0～10分，分值越高疼痛越严重；②日常生活能力量表(ADL)评分，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣、翻身、床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯共12个项目，总分100分，分值越高表示生活自理能力越好。③临床疗效，参照脊髓损伤康复指导意见[7]分为显效、有效和无效，其中显效为疼痛VAS评分较基线水平至少降低75%或绝对值小于1分，ADL评分较基线水平升高至少50%或绝对值大于85分，症状至少维持4周；有效为VAS评分降低50%～74%或绝对值小于3分，ADL评分升高30%～49%或绝对值大于70分；否则为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。④血清炎症因子包括白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α和前列腺素的表达水平。采用ELISA法，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行。

1.4 统计学方法以SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用例(%)表示，采用卡方检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛VAS评分和ADL评分比较两组治疗8周后疼痛VAS评分均较前明显降低，ADL评分增加，且两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疼痛VAS评分和ADL评分比较 (分)

2.2 两组治疗前后血清炎症因子比较两组治疗8周后血清IL-6、TNF-α和前列腺素水平均低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎症因子比较 (mmol/L)

2.3 两组临床疗效比较治疗8周后观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.938，P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [n(%)]

3 讨论

SCIP是临床较常见的疾病类型，创伤导致的急性和慢性脊髓损伤患者中50%～80%罹患神经性疼痛，15%～35%出现严重疼痛。既往单纯采用药物治疗的总有效率为50%～70%，个体间反应程度差异较大，并且存在一定的副作用，如尿潴留、瘙痒、恶心呕吐等，降低了药物疗效[8]。此外，针对SCIP还有心理治疗、物理治疗、手术、神经毁损或阻滞治疗等，其中核心稳定性训练属于物理疗法，具有可重复、效果稳定的优点，能从根本上缓解疼痛，改善核心肌群的功能和躯体平衡能力，有较好的应用潜能[9]。

该研究发现，核心稳定性训练联合药物治疗能够明显降低SCIP患者的疼痛程度，提高生活自理能力和临床疗效。核心稳定性训练根据疾病特点和累及肌群范围，设计不同的训练方案，包括躯干旋转、平衡训练、桥式运动、仰卧屈膝转体、燕子飞、腹部肌力训练等，根据患者的病情特点合理选择训练方式。SCIP主要累及躯干神经，以外周神经支配区域肌肉力量下降，或协调性减弱为主要表现[10，11]。脊髓神经在致痛因素的刺激下，大量释放致痛炎症因子如IL-6、TNF-α、前列腺素，和神经递质γ-氨基丁酸等诱导神经异常兴奋，增加肌肉和神经组织的炎症反应，产生较强、持续的痛觉反应[12，13]。结果发现，核心稳定性训练联合药物治疗能够明显降低SCIP患者血清IL-6、TNF-α和前列腺素水平。IL-6和TNF-α是最常见的致炎因子，并能够进一步诱导其他炎性细胞聚集和炎性介质释放，促使炎症瀑布样级联反应[14，15]。前列腺素也是较常见的致痛因子，广泛分布于各组织和体液中，通过与特异性受体结合在细胞增殖、分化、凋亡、血小板聚集、炎症、癌症、疼痛等多种病理生理反应中发挥重要作用[16，17]。

核心稳定性训练的指导原则是针对躯干核心肌群，主要包括肩关节以下、髋关节以上区域，在维持身体静止、姿势协调以及各种运动中发挥主要作用。通过训练加强核心区域肌群的稳定性和力量性，减轻区域炎症反应强度，恢复脊髓和周围神经的兴奋性，为四肢肌肉的发力建立强有力的支点，协调肌肉、韧带和周围组织的力量性和协调性运动[18]。

综上所述，核心稳定性训练联合普瑞巴林对SCIP有较好的应用效果，能够明显缓解疼痛，提高生活能力，可能与抑制机体炎症因子的表达有关。研究不足是未能详细阐述入组患者的主要累及核心肌群，如何根据受累肌群合适选择不同的训练方案，对炎症反应的影响是不同的干预策略的结果还是疾病自然康复的过程还有待进一步探索；此外，鉴于本研究样本量有限，还需要进一步控制临床干扰因素进行深入研究。