异丙酚和依托咪酯复合麻醉对体外循环心脏瓣膜置换术患者的效果研究

雷 阳，王 敏，陈 莉，何程巧

(1.四川大学华西广安医院麻醉科，四川 广安 638500；2.四川省广安市广安区人民医院 ICU，四川 广安 638500)

体外循环(Cardiopulmonary bypass，CPB)下心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜性疾病的重要治疗手段，可有效治疗瓣膜性疾病，但CPB 造成的神经系统损伤严重阻碍了心脏外科手术发展[1]。研究指出，术中合理的麻醉用药有助于缓解大脑供氧失衡，保护中枢神经及脑组织，降低脑损伤[2]。异丙酚和依托咪酯是临床常见的静脉麻醉诱导和维持药物。异丙酚具有起效快，无明显积蓄的特点，可有效抑制患者对气管插管的应激作用[3]。依托咪酯作为一种唑咪类衍生药物，不仅镇静作用明显，且对患者的心肌功能影响较小[4]。本研究探究异丙酚和依托咪酯复合瑞芬太尼的麻醉模式对其干预效果，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1～12月在四川大学华西广安医院就诊的心脏瓣膜置换术患者104例。纳入标准：①经临床检测确诊，并符合CPB下心脏瓣膜置换术条件：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级、左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%、美国胸外科医师协会(STS)评分≤8%[5]；②年龄≥40岁者；排除标准：①合并严重脑、肝、肾等器官功能障碍者；②合并高血压、糖尿病、凝血功能疾病者；③术前使用过抗氧化剂、免疫抑制类药物者；④心脏手术史且首次行瓣膜置换术者；⑤临床资料不完整；⑥无相关麻醉禁忌者。随机数字法分为对照组51例及研究组53例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 [n(%)]

1.2 麻醉方法两组患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg，入室后建立静脉通道，吸氧及监测生命体征。麻醉诱导：给予对照组咪达唑仑0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.2 mg/kg、异丙酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)1.5 mg/kg；给予观察组咪达唑仑0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.2 mg/kg、依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)0.2 mg/kg；给予两组患者气管插管行机械通气，潮气量9～10 ml/kg，呼吸频率为10～12次/分。麻醉维持：对照组持续泵入异丙酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，每30 min静脉追加维库溴铵0.05 mg/kg，维持肌松；观察组持续泵入依托咪酯0.3～0.4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼及维库溴铵用法用量同对照组。

1.3 观察指标比较两组患者术后恢复状况(麻醉苏醒时间、拔管时间、ICU停留时间)；采用Datex-Ohmeda多功能监测仪记录患者麻醉前(T0)、CPB开始30 min(T1)及CPB停止4 h(T2)时两组患者的血流动力学参数：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)。采用ELISA酶联免疫吸附试验及酶速率法检测患者血浆中心肌功能指标：心房利钠肽(ANP)、血浆内皮素(ET)以及血清氧化应激指标[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)]含量。采用免疫荧光法测定血液中肌钙蛋白I(cTnI)含量。比较两组麻醉不良反应发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0分析数据。两组患者术后恢复状况等计量资料以均数±标准差表示；两组间同一时间比较使用独立样本t检验；多组间比较采用重复测量数据方差分析；两组麻醉不良反应发生率比较采用χ2检验或确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复状况比较研究组患者术后的麻醉苏醒时间、拔管时间较对照组明显缩短(P<0.05)；两组术后ICU停留时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复状况比较

2.2 两组血流动力学比较T1、T2时两组患者MAP指数明显低于T0，研究组显著高于对照组(P<0.05)；两组T1时HR、CVP明显低于T0，T2时明显高于T0时，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血流动力学比较

2.3 两组心肌功能指标比较T1、T2时，两组血液ANP下降、cTnI升高，均与T0时比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组T0、T1、T2时的血浆ET含量差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组心肌功能指标比较

2.4 两组氧化应激指标比较两组T1、T2时血清MDA明显高于T0，SOD明显低于T0，且两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组氧化应激指标比较

2.5 两组麻醉不良反应发生情况比较两组患者血压下降、恶心等麻醉不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组麻醉不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

随着现代科技与临床经验的积累，CPB下心内直视手术为更多心脏瓣膜病变患者带来康复的希望。CPB可在瓣膜置换期间维持患者正常的组织灌注和氧气供应，稳定内环境，减少脏器损伤[6]。相关研究显示，CPB下的麻醉给药方式是影响患者预后水平的重要因素[7]。全身麻醉作为一种重要的麻醉形式，具有安全性好，舒适度高的优势，可有效改善患者的就诊体验。异丙酚和依托咪酯是CPB下心脏瓣膜置换术中常用的麻醉药物，异丙酚作为一种新型麻醉药物，虽具有起效快、苏醒完全的特点，但对患者的呼吸及循环功能抑制效果明显，可引发血压下降、心率减缓等现象[8]；依托咪酯同样作为一种非巴比妥类催眠性静脉麻醉药物，具有降低冠状动脉的阻力，维持血液循环系统的稳定的作用，故其复合麻醉效果更佳。本研究将二者分别与瑞芬太尼复合麻醉，探究其疗效差异。

本研究发现，两组血流动力学指标MAP、HR、CVP于T1时明显下降，但对照组更为显著，表明依托咪酯与瑞芬太尼复合麻醉与异丙酚与瑞芬太尼复合麻醉相较，对患者的血流动力学影响较小，这与相关文献相符[9]。患者术中心房的牵张度及交感神经兴奋状态均可影响ANP分泌水平[10]，cTnI可反映心肌损伤[11]，本研究中两组患者T1、T2时的血液ANP、cTnI含量均较T0时有显著改变，且研究组显著优于对照组，提示依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉可有效抑制交感神经兴奋，稳定血流变学，保护心肌功能。此外，ET是由血管内皮细胞合成及分泌，具有心脏负性肌力作用[12]。通常心功能不全患者的血浆ET含量明显高于健康体检者。本研究中两组患者T0、T1、T2时的血浆ET含量无明显差异，提示CPB期间采用依托咪酯与瑞芬太尼复合麻醉比异丙酚与瑞芬太尼复合麻醉对患者的血浆ET水平影响小。

CPB下瓣膜置换术期间，手术创伤、麻醉用药等多种刺激，易引发患者出现氧化/抗氧化作用失衡的现象。当机体出现脂质过氧化或细胞损伤时，其血清MDA含量明显升高[13]。SOD具有清除机体自由基，缓解氧化应激反应，修复细胞损伤的作用[14]。本研究显示，T1、T2时研究组患者的MDA含量低于对照组，SOD含量明显高于对照组，提示依托咪酯复合麻醉的缓解应激反应，保护心血管功能强于异丙酚复合麻醉，这与郭波等研究结果相一致[15]。本研究还发现，研究组患者术后麻醉苏醒时间、拔管时间较对照组明显缩短，考虑是由于依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉对稳定患者的血流动力学及氧化/抗氧化机制效果良好，故有利于患者的术后康复。本研究两组患者治疗期间血压下降、恶心等不良反应发生率差异无统计学意义，提示异丙酚与依托咪酯分别与瑞芬太尼复合麻醉均具有良好的用药安全性[16]。

综上所述，依托咪酯复合瑞芬太尼的麻醉方式可维持CPB下瓣膜置换术患者血流动力学稳定，减少患者的应激反应，具有安全性高，加速患者康复进程的作用。