以肾病综合征为首发的胰腺实性假乳头状瘤伴多发转移1例报告

耿婵玉，冯韵霖，丁涵露，李贵森

(四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

患者，女，25岁，因“双下肢水肿1周”于2020年7月14日收治入院。入院前1周患者无明显诱因出现双下肢可凹性水肿，伴乏力、纳差。我院门诊检查提示蛋白尿合并低蛋白血症，以“肾病综合征”收治入院。入院时体格检查提示，贫血貌，心率129 次/分，腹肌较紧张，触诊不满意。双下肢中度对称性浮肿，余无明显阳性体征。检查结果提示：血红蛋白51 g/L；血清白蛋白12.5 g/L，血清肌酐、肝酶、胆红素结果正常；24小时尿蛋白定量11.862 g；抗核抗体(ANA)，抗可提取的核抗原抗体谱(anti-ENAs)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关抗体、血清免疫固定电泳等结果均正常。肿瘤标记物提示神经元特异性烯醇化酶(NSE)88.73 ng/ml，糖类抗原125(CA-125)139.50 U/ml，铁蛋白210.82 ng/ml。胸腹部增强CT显示双肺散在分布数个实性结节影，大多位于外周，大者约16 mm×14 mm，增强呈不均匀强化(图1)；胃胰韧带之间见混杂密度肿块影，长径约4.3 cm，其内见斑片状液化坏死，与胰尾部分界欠清，增强后实性成分明显持续强化(图2a、图2b)；子宫前方见约11 cm×9.8 cm×10 cm囊实性肿块(图2c)。肺部结节CT引导下粗针穿刺未查见肿瘤细胞。该患者经多科会诊后转入外科手术。腹腔镜探查术中见胰腺体尾部近脾门处可见直径约5 cm肿瘤，因肿瘤包裹脾门血管无法分离，故施行胰腺体尾部肿瘤+脾切除术。盆腔子宫前方见直径约10 cm巨大囊性肿瘤，于大网膜见种植转移结节一处，直径约1.5 cm。完整切除大网膜转移结节，剥离盆腔肿瘤后发现该肿瘤与右侧附件仅形成轻微粘连，考虑胰腺肿瘤种植转移可能性大。胰腺体尾部肿瘤剖面为实性，有少许囊性成分，中心可见出血坏死样改变。盆腔囊性肿瘤打开后见囊壁厚约3 mm，囊内充满浅黄色粘稠液体，未见明显分隔。病理诊断：胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)。肿瘤细胞免疫表型：NSE(-)；雌激素受体(ER)(-)；琥珀酸脱氢酶(SDHB)(+)；突触素(Syn)(±)；增殖细胞核抗原(Ki-67)(阳性率约5%)；观察细胞周期素D1(cylcinD1)(+)；CD10(-)；β-连环蛋白(β-catenin)(膜+)；CD56(部分+)；血清嗜铬粒蛋白A(CgA)(-)；半乳糖凝集素-3(Galectin-3)(+)；CD117(-)；孕激素受体(PR)(-)；肌酸激酶(CK)(+)；DOG-1(-)；细胞角蛋白7(CK7)(-)。诊断胰腺实性假乳头状瘤伴多发转移。术后患者定期随访，血红蛋白逐渐恢复至正常，血清白蛋白较前升高，24小时尿蛋白有一定减少，血清肌酐均在正常范围内。术后4个月时复查胸腹部CT提示腹膜出现多发转移灶，且双肺及腹膜多发转移灶较前进行性增多、增大，其肺部转移灶中较大者位于左肺下叶背段，术前病灶大小约16 mm×14 mm(图2d)，术后病灶约18 mm×16 mm(图2e)。使用PD-1抑制剂化疗一程后一般情况恶化，因此未行肾穿，继续门诊对症治疗并随访。

图1 胸部CT检查结果 a～f：双肺多发大小不等实性结节影(箭头所示)

图2 胸腹部影像学检查结果

讨论胰腺实性假乳头状瘤是一种罕见胰腺外分泌肿瘤，好发于年轻女性，常为良性或低度恶性肿瘤[1，2]。该病无特异性临床表现，部分患者因其他疾病就诊时体检发现。目前尚无SPTP合并肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)的临床病例报道。本文首次报道了SPTP合并NS，且初诊时已有多发转移的罕见病例。该患者以NS和贫血为突出的临床表现，手术后蛋白尿有一定好转，血色素自行恢复正常，但因肺部转移灶增多变大化疗后一般情况恶化，未行肾穿。

继发NS的恶性肿瘤包括实体瘤和血液系统肿瘤，其中实体瘤以肺癌、结肠癌、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌和食管癌常见，且实体瘤最常引起膜性肾病[3～6]。肿瘤可先于NS出现，也可在NS诊断后数年出现，部分患者在肿瘤治疗过程中蛋白尿可完全缓解，部分患者持续蛋白尿与肿瘤复发或转移有关[5，7]。目前尚无SPTP合并NS的报道。本例未做肾穿，无法证实NS是否为膜性肾病。但术后在未针对NS进行治疗的情况下，尿蛋白有一定程度缓解，推测肿瘤与NS有一定关系。

SPTP通常被认为恶性程度较低，即使存在远处转移，总体预后良好。SPTP多发转移较少见，肝、脾、腹膜等腹腔脏器为常见转移部位[8]，而肺部是非常罕见的转移部位，在文献中仅有数例SPTP肺转移病例的报道[9～11]。本文报道的SPTP患者初诊时即有腹腔及双肺多发转移，术后随访过程中腹腔及双肺转移灶有明显进展，显示出SPTP少有的高度恶性潜能，临床较罕见。

综上，本文报道了首例以NS为首发表现的SPTP病例，手术切除后蛋白尿明显好转，推测与SPTP有一定关系。SPTP多为低度恶性肿瘤，该例患者初诊时已有腹腔转移和罕见的肺部远处转移，恶性程度高，临床较罕见。