归因训练对老年心脏瓣膜置换术患者归因方式及自我管理能力的影响

高莹莹，刘长红，刘 鸿，王蔚云，沙璐璐，陆 媛，许 睿

(江苏省人民医院，南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科，江苏 南京 210000)

心脏瓣膜置换术(HRV)是用机械瓣膜或人工生物瓣膜置换受损心脏瓣膜、恢复瓣膜启闭功能、延长患者生存时间的一种方法[1]。术后需要长期或终身抗凝治疗、生活方式干预、自我监测，这对患者自我管理能力(或行为)是一个极大的考验[2]。归因理论是分析人们活动因果关系的一种认知理论，通过改变个体自我感觉及自我认识、归因行为训练，重建其适应性归因行为[3]。相关研究表明，老年HRV患者自我管理能力整体水平低下，与其认知水平、心理状态、社会支持等因素明显相关[4]。归因训练(或干预)用于改善患者心理状态、引导积极归因方式的形成、进而改善自我管理能力效果值得肯定[5，6]。本研究主要分析归因训练在老年HRV术患者中的应用，旨在为拓宽老年HRV护理干预方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年5月至2020年5月在我院行HVR老年患者113例，纳入标准：①年龄≥60岁；②有明确手术指征，且行首次HRV术者；③意识清晰、有正常沟通交流能力者；④告知研究事项、患者或家属均知情同意。排除标准：①合并精神疾病或认知功能障碍者；②严重听力、视力、语言表达障碍者。113例中男53例，女60例，年龄60～74岁，病程4～15年，NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。采用分层随机法(先以性别、年龄、病程、手术类型、NYHA分级、受教育年限进行分层，再在各层内进行随机分配)分为观察组57例与对照组56例，两组HRV患者基线资料比较，差异有统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组HRV患者基线资料比较

1.2 方法对照组给予老年HRV术患者常规护理干预及健康教育。主要内容包括疾病及HRV手术知识介绍、情绪管理(焦虑、抑郁)、症状管理(呼吸困难、心悸、胸闷、体质增加等8项[10])、用药管理(遵医服用抗凝药物)、饮食管理(戒烟戒酒、清淡饮食，禁食菠菜、胡萝卜、猪肝类食物)、规律运动(呼吸功能锻炼、肢体功能锻炼)、定期复查等。并以此制作《HRV健康教育手册》及视频资料。采用发放手册、集中或个体宣教、微信支持、同伴支持、随访管理等形式进行健康教育。观察组联合应用归因训练：①组建归因训练小组：包括主治医师(1名)、护士长(1名)、心理咨询师(2名)、专科护士(7名)、同伴支持者(6名)、患者家属若干名，组织学习《HRV健康教育手册》、归因理论，组建“HRV之友”微信群、同伴支持小组(6个，每组9～10人)。围绕本次研究重点(归因方式、自我管理能力)，设计HRV归因训练方案。②归因干预流程：整个干预时间从术后第2 d至出院后6个月，住院期间每周2次，30～40 min/次，出院后每月1次，15～20 min/次。③归因干预：自我认知：术后第2d开始(共2周)，采用面对面交流的方法，向患者介绍心脏瓣膜病诱发原因及危害、HRV及归因理论相关知识，了解患者对心脏瓣膜病、HRV术的认知，寻找其积极行为及消极行为。引导积极因素：采用面对面、微信、电话、随访等方式，向患者介绍HRV自我管理相关知识及成功案例，让患者感悟积极归因与自我管理的关系，知晓HRV术康复效果是自身持续努力的结果。避免消极归因：从第3周开始，分析患者自我管理低下的内外原因，矫正其认知归因偏差，改善消极情绪。让患者了解HRV术后康复效果不佳只是暂时的特殊归因，培养良好心态、建立积极归因方式，能提高HRV术后康复效果。归因方式的重建及行为训练：从第四周开始，围绕HRV自我管理设计训练内容，包括倾向因素(疾病原因、手术效果)、促成因素(遵医用药、规范饮食、功能锻炼)、强化因素(定期复查)[11]。促进适应性归因行为的建立。巩固重建归因方式：第四周开始，强化归因训练，评估归因训练效果，鼓励其归因训练情绪与行为的改变，巩固适应性归因方式。④质量控制：整个归因训练由护士长负责，建立统一的归因干预路径表，要求每次归因干预均有明确的内容、目的、干预时间，干预完后签名确认。实施多元化归因干预措施，如发放手册及归因干预路径表、面对面交流指导、微信支持、同伴支持、家属支持等。强化归因方式重建及行为训练，做好动态评估，及时调整干预策略。

1.3 调查工具①归因方式：采用Peterson等[7]编制、王纯等[8]修订中文版归因方式问卷进行测评，包括6个正性事件(3个人际事件+3个成就事件)、6个负性事件(3个人际事件+3个成就事件)，每个事件对应内外维度、宿命维度、普遍维度、持续维度，采用0～5分评分法。量表Cronbach’sα=0.840，本次重测Cronbach’sα=0.825。②自我管理能力：采用牟绍兰等[9]心脏机械瓣膜置换术患者自我管理量表进行测评，包括症状管理(5条目)、治疗依从性管理(8条目)、日常生活管理(7条目)、情绪管理(3条目)、信息管理(11条目)、自我效能管理(8条目)等6维度共42条目，每个条目赋值1～5分，分值越高，自我管理能力越强。量表Cronbach’s α=0.916，本次重测Cronbach’s α=0.852。

1.4 观察指标术后第2 d，出院后6个月，采用中文版归因方式问卷、心脏瓣膜置换术自我管理量表测评两组归因方式、自我管理能力。

1.5 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者归因方式评分比较术后2 d，两组老年HRV患者正性事件等评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院6个月，两组除负性事件、宿命维度评分低于同组干预前，正性事件等均高于同组干预前(P<0.05)，且观察组老年HRV患者正性事件、人际事件、成就事件、内外维度评分高于对照组，负性事件、宿命维度评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年HRV患者干预前后归因方式比较 (分)

2.2 两组患者自我管理能力评分比较术后2 d，两组老年HRV患者症状管理等评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院6个月，两组老年HRV患者症状管理等评分均高于同组治疗前，且观察组老年HRV患者症状管理、治疗依从性管理、日常生活管理、情绪管理、自我效能管理、自我管理能力总分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年HRV患者干预前后自我管理能力评分比较 (分)

3 讨论

我国心脏瓣膜病发病约为2.5%～3.2%，老龄人是其主要发病群体，2018年75岁以上老年发病率超过13.3%[12]。HRV是心脏瓣膜病根本治疗方法，但不论使用何种置换瓣膜，术后抗凝治疗均属一个长期的过程，需要患者有良好的自我管理行为。相关研究表明，罹患心脏瓣膜病及HRV创伤的痛苦体验、抗凝治疗的长期性和专业性、饮食管理所带来的不适应、老年人固有的思维习惯等多种因素的影响，老年HRV术后患者自我管理整体水平不容乐观[13]。常规护理干预及健康教育多关注抗凝治疗依从性的提高及HRV术症状的改善，尚未深入触及到自我管理行为改变的内在动力，寻找有效的干预促进其行为归因方式的改变，是一个需要重点研究的课题。

归因理论认为，归因是对他人或自己行为过程的一种因果解释和推论，归因的变化决定了动机的变化，动机的变化直接影响行为改变，行为的改变又会形成新的归因，如此往复，将会导致行为改变的目的[14]。Kleiman等[15]研究认为，积极归因方式通过推论积极事件的整体性和稳定性因素，可产生自豪感与动机感，消极归因方式通过推论消极事件的整体性和稳定因素，则会产生羞愧感与压力感。归因干预的目的将正性事件转变为持续稳定的适应性归因方式，规避“习得性无助”行为[16]。焦永倩等[17]研究报道，归因训练能引导乳腺癌根治术后患者(103例)形成正性事件等积极的归因倾向。本研究中，围绕归因方式、自我管理能力，设计老年HRV患者归因干预流程，通过自我认知、引导积极归因、避免消极归因、归因方式的重建及行为训练、巩固重建归因方式等路径干预。比较两组归因方式及不同维度，所得结论也支持上述文献观点。

老年HRV患者自我管理能力低下是一个客观事实，除与患者心理状态、“习得性无助”等有关外，更与其归因方式密切相关[18]。如认为罹患心脏瓣膜病实属运气不好(宿命归因)，HRV术后康复效果不佳是老年身体机能下降的必然结果，而并非自己“努力”不够。戒烟戒酒、规范饮食也会造成自己“习得性无助”。认知训练能增强患者心脏瓣膜病及HRV认知水平，积极归因引导可让患者感悟对自我管理能力的促进作用，归因方式重建及行为训练能够促进自我管理适应性归因行为的建立，动态评估与矫正则能巩固其自我管理适应性行为。为了最大限度地保持归因干预效果，我们还构建了微信支持、同伴支持、家属支持等社会支持系统，微信既能拓宽干预内容、干预对象的广度与深度，也能保证干预方式的趣味性及患者“粘性”。同伴支持其特有的“榜样效应”、“朋辈效应”，能激发老年患者向上“攀比行为”的产生。“强权”、“命令”是家属支持的有效手段，可给予老年患者持续的监督与管理[19]。从结果上分析，观察组患者症状管理、治疗依从性管理、日常生活管理、情绪管理、自我效能管理、自我管理能力总分高于对照组，张庆等[20]将归因干预应用于50例中青年高血压患者中，也有类似的文献报道。

综上，归因训练应用于老年HRV患者中，能够促进适应性归因方式养成，提高自我管理能力。需要指出的是，老年HRV患者适应性归因方式、自我管理能力的改变，是一个相对漫长的过程，本文研究中，尚未将老年HRV自我管理内容与归因训练有效融合，同时各种干预方式也未展开，这均是后续需要重点完善的地方。