真武汤论治眩晕经验撷要

叶冰，吴淑昆，吴施国

(云南中医药大学，云南 昆明 650500)

1 引言

眩晕包括眼花、头晕二症，二者常同时并见，故统称“眩晕”。轻者闭目即止、重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症[1]。关于眩晕的病因，西医学认为由耳源性疾病、脑性疾病及神经症、贫血、高血压、低血压、颈椎病等多种病因所致[2]。我们临证中也发现，眩晕常以主症出现于脑梗、脑供血不足、梅尼埃病、高血压、低血压等多种疾病病程中。历代中医先贤从多个角度对眩晕的病因作了阐释，如《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；朱丹溪指出“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰则不作眩，痰因火动”[3]；张景岳谓“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者,不过十中一二耳。”[4]仲景则具体提出了主治眩晕的方药，如《伤寒论》第82条述“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，这是仲景开创以真武汤治疗眩晕的典范。第316条又述“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。[5]”该条文提示我们：对头眩伴见身痛、或呕吐、或腹痛腹泻、或咳嗽等症者，只要其病机为阳虚水泛均可用真武汤。

成都中医药大学宋兴教授曾提出：真武汤证之眩晕，为肾中阳气虚衰、寒水不化、浊阴上泛所致，病位在下焦，临床特点为心悸、全身筋肉跳动振颤而眩晕[6]。笔者曾有幸伺诊于宋老左右，并将宋老用真武汤温阳利水论治眩晕的这一宝贵经验谨记于心。近年来，笔者在中医门诊工作中，屡屡遇到眩晕的病患，西医病因涉及有高血压、低血压、脑供血不足、脑梗等，经辨证属阳虚水泛者，遣以真武汤加味多能收到满意疗效。兹将笔者辨治眩晕的案例详述于下，以窥真武汤的灵活应用，并藉以传承、发挥、拓展宋兴教授的宝贵经验。

2 案例举隅

2.1 真武汤加味治心脑血管病型头晕

刘某，男，82岁，2014-03-05一诊。头晕、心悸2 a，高血压，睡眠少，畏寒，多汗，大便燥结，小便频数，纳尚可，舌青，苔白滑，脉弦。2013-12-05心电图报告：心率68次/min，窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。2014-01-24颅脑CT报告：1.左侧小脑半球类圆形低密度影；2.老年性脑改变；3.右眼萎缩；4.右侧眼环内不规则形密度增高影。诊断：眩晕。证属阳虚水泛、枢机不利。治宜温阳利水、调畅枢机。方用真武汤合小柴胡汤化裁：制白附片颗粒2袋(配方颗粒，0.5 g/袋，每袋相当于饮片6 g，四川新绿色药业生产)，茯苓20 g，生白术12 g，炒白芍10 g，生姜2片，柴胡15 g，法半夏12 g，炙甘草20 g，炒黄芩6 g，大枣10 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，川芎15 g，猪苓15 g，天麻10 g，丹参10 g。3剂，水煎服， 1剂/d。

2014-03-13二诊。服前方后头晕、心悸已改善，欲巩固治疗，余症同前，舌脉同前。方用真武汤加半夏白术天麻汤加桂枝龙牡汤化裁：制白附片颗粒2袋(0.5 g/袋)，桂枝15 g，茯苓15 g，生白术12 g，白芍15 g，生姜3片，炙甘草10 g，陈皮12 g，法半夏12 g，天麻10 g，川芎15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各15 g，杏仁10 g，厚朴10 g，山药30 g，炒鸡内金10 g，夜交藤30 g，薏苡仁30 g，炒麦芽、炒谷芽各10 g，大枣10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。3剂，水煎服，1剂/d。

2014-04-29三诊。服前药后，诸症已愈1月余，近日又头晕一周，心悸心痛，穿衣厚，食眠可，大便调，尿频，脉弦，舌平苔薄黄，方用真武汤合桂枝龙牡汤：制白附片颗粒3袋(0.5 g/袋)，炙甘草20 g，茯苓20 g，生白术15 g，炒白芍10 g，生姜3片，桂枝15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，韭子20 g，鸡内金15 g，川芎15 g，丹参10 g，山药30 g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各10 g，石菖蒲20 g，3剂，水煎服，1剂/d。2014-07-08电话回访：服药后，诸症已愈。该患者至发稿之日，仍经常来笔者门诊诊治他疾，均述头晕已除。

按：患者一诊以头晕、心悸为主述，审其畏寒、舌青、苔白滑、脉弦等症，辨为阳虚水泛。头晕、心悸乃水邪上犯清阳、凌迫心脉所致；高血压、便秘及不完全性右束支传导阻滞，又揭示了少阳枢机不利的病机，因此，立法温阳利水、调畅枢机为治。以真武汤温阳利水止眩晕，又据《郝万山伤寒论讲稿》“少阳病证篇”之法[7]，以小柴胡汤调畅枢机、和胃布津，以达通便止悸之效。二诊时，虑其阳虚湿邪为患，故以半夏白术天麻汤置换小柴胡汤，加强燥湿之力，再加桂枝龙牡汤，调和阴阳、收敛浮阳以定眩、降压，三诊守前法，以真武汤加桂枝龙牡汤护阳固本，并加活血化瘀、补肾固涩之味照顾兼病兼症。

2.2 真武汤加味治胆胃不和型头晕

赵某某，女，65岁，2018-01-15一诊。头晕、欲吐20 a，头胀，胃胀，素来畏寒，口苦，二便调，舌淡、苔白腻，脉沉迟。诊断：眩晕。证属阳虚水泛、胆热犯胃。治宜温阳利水、和胃止呕。方用真武汤合小柴胡汤加味：制白附片30克(先煎沸后60 min)，炙甘草10 g，白芍10 g，茯苓20 g，炒白术15 g，生姜5片，柴胡15 g，法半夏15 g，太子参10 g，炒黄芩5 g，丁香6 g，厚朴15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，天麻10 g，3剂，水煎服，1剂/d。

2018-01-18二诊。头晕、欲吐、胃胀减轻，仍头胀、头闷，右头部有虫行感，颈部拘紧不适，纳尚可，二便调，舌淡、苔白腻，脉沉迟。守方真武汤合小柴胡汤加味：一诊方增加石菖蒲15 g，葛根15 g，钩藤10 g，3剂，水煎服，1剂/d。

2018-03-12三诊。头晕、欲吐已愈。近来睡时喉间有痰鸣音，多梦，耳鸣，舌淡、苔薄白腻，脉沉略弦。诊断：痰饮。证属脾虚痰阻。治宜健脾燥湿化痰。方用六君子汤加味：太子参10 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，陈皮12，法半夏15 g，石菖蒲15 g，桔梗15 g，细辛6 g，3剂，水煎服，1剂/d。2018-09-15电话回访：头晕未作，痰鸣等症亦除。

按：患者一诊以头晕、欲吐20 a为主述，结合畏寒、舌淡、苔白腻、脉沉迟等证候合参，此头晕为阳虚水泛、水邪上犯清阳所致；欲吐、头胀、胃胀、口苦等，此为水邪郁久化热、困于胆经，胆热犯胃所致。故立法温阳利水、和胃止呕为治，以真武汤温阳利水，小柴胡汤疏肝和胃、降逆止呕，加厚朴行气消胀，丁香降逆止呕逆，龙骨、牡蛎收敛浮阳，天麻平肝抑阳定眩。二诊时，诸症削减，又虑水湿闭阻清窍，而致头颈部拘紧症状缠绵，故又加石菖蒲化湿通窍，葛根升阳解肌，钩藤平肝解痉。两诊后，阳运得复，水邪渐除，故头晕、欲吐等症即愈。三诊时痰鸣、多梦等症，亦为水湿缠绵难除之症，故以健脾燥湿化痰善后以除生湿成痰之源。

3 讨论

真武者，北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之义[8]。真武汤由附子、芍药、茯苓、白术、生姜五味中药组成，附子壮肾中元阳，使水有所主；茯苓、白术健脾利水湿，寓培土制水之义；生姜宣肺散水气，与附子、苓术相合，诚为从肺、脾、肾三脏协同制水之伍。芍药酸苦降泻，既可防利水伤阴之弊，又可敛阳归根。诸药合用，共奏温阳利水之效。正如《伤寒论》第82条所述，真武汤对阳虚水泛的眩晕、心悸有较好的疗效。第316条又提示本方适应证的临床表现可广泛见于呼吸、消化、神经等多个系统。受宋老用真武汤辨治眩晕经验的启发，笔者在临证治疗眩晕证时，在辨识阳虚水泛的主要病机基础上，选择真武汤为主方，再依次要病机，合用相应方药照顾兼病兼症，往往都能收到满意的疗效。具体而言，阳虚者，表现为畏寒，肢冷，舌淡胖或青，脉沉迟或沉涩，或伴有心动过缓、心率失常、甲状腺功能减退等生理机能减退；水泛者，表现为舌苔厚腻多津，脉弦或滑，另据仲景《金匮要略》第14条“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹[9]”所述，水湿壅盛者，有时也可能出现沉细脉。水泛者也表现为水湿痰邪侵犯人体上下内外多脏器所致的病理改变，如水邪壅于脾胃，致脾胃升降失调而见呕吐、腹痛、腹泻；水邪闭于肺，可见咳嗽痰多；水邪流于肢体经络，阻滞气机，尚可见身痛等症。因此，对于眩晕而伴见上述阳虚水泛证候的病症，即可随证遣用真武汤作主方以治本，温阳利水以定眩止晕。