“血不利则为水”理论阐发与研究概述

汪义明，邓剑雅

(成都中医药大学附属医院/临床医学院,四川 成都 610075)

津血关系是中医基础理论的重要内容，二者皆属阴分，是维持“阴平”的物质与功能基础。津血都出于中焦之精微，生理状态下互为资助，对脏腑、经络、四肢百骸起到营垒作用。在受到内外因素影响下，津血协调关系被打破，“阴平”不能维持，阴阳失和，化生疾病。仲景之说“血不利则为水”恰释此理，津血不调即包括“血不利”和“水不利”两端。二者互为因果，相互牵动，同气相合，交结为病，证候颇多，临床应用与研究价值较高。

1 古代研究

“血不利则为水”始见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”原文中以脉测证，指出少阳经气怫郁，三焦通行不畅，加之肾精亏虚是引起女子经水不通的关键病机，津血同源，血行不畅则津停于内，因血致水。足见仲景此理本意侧重于肾精亏虚，化源不足，推动无力，津血失和。书中当归芍药散、大黄甘遂汤均合此理。后世历代医家论血者甚多，而鲜有以津血论之者，独一二人论之深入，深溯津血病理因素之间的相互作用。

唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出用丹参、鬼箭羽配合五苓散治疗血病水肿，首创活血利水法，并对具有此效的中药进行描述。金元四大家丰富血气的内涵，但未实涉津血之理。《医学正传》首提“血证”之名，进一步明确阴阳对血的影响，仍未述津血病理之源。张景岳则归血病于阳盛和气虚两面，同时也对痰饮水湿加以界定，但也未述及二者关系，仅于脏腑论阴阳而未提生理病理之要。实论此理者乃清代蜀中名医唐容川，其在《血证论》中记述:“水病而累血,血病而兼水”“病血者,未尝不病水,病水者,未尝不病血”“瘀血化水,亦是血瘀而兼水也”。这些论述明显将仲景的思想拓展，密切衔接津血病理关系，但言语太过绝对，将津血之理化为必然之机。然唐氏所论之坚决也并非无端之谈，其津血关系实源于《黄帝内经》。《灵枢·邪客》：“营气者,泌其津液,注之于脉,化而为血。”《灵枢·痈疽》：“中焦出气如雾,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血。”经典中详述津与血的生成与转化关系，二者同宗同源，在脏腑作用下互资互化，津血同源也是津血同病的生理基础。

历代医家多着眼于脏腑或气血论之，少有用津血关系阐津血同病者。虽有论之者仅可将之总结为瘀血可以导致水肿，瘀血多兼夹水肿，水气与血病可相互为患。这些理论源于仲景之说，但拓展较少，局限于瘀和水的关系。这与理学的影响有关，部分医家抛弃经典而独尊理学，无继承焉有发展，自不能拓展视野。

2 现代运用

近年来，津血理论研究与应用广泛，涉及临床多种疾病，尤以伤科、妇科、癌症为重点，相关方药研究也逐渐深入，为临床辨治疾病提供理论参考和案例借鉴。

2.1 临床研究

“血不利则为水”理论临床多视为治疗瘀血致肿的妙法，尤以活血利水消肿为代表，各科效果俱佳。部分医者将之用于积聚病证，瘀、水交结为患，结聚成形，活血则脉络通，消水则结聚散，也根源于此理。

2.1.1 骨科

因伤致瘀，导致瘀血内停，津液外溢，津血交结，发而为病。肝主筋、肾主骨、脾主肌肉，因此损伤多影响此三脏，损伤多先发血脉郁滞之候甚则损伤筋骨，局部气血不和自以“阴不和”为要，治疗也应重视营血和津液。无论何种损伤都应着眼于津血关系，有利于调畅局部气血，改善损伤部位血供和全身症状。朱毅[1]认为瘀阻水停的表现有青紫瘀斑,皮肤清亮,按之凹陷等水泛肌肤之症。此类损伤参考“血不利则为水”之理，调阴分而畅气机，津血并治可明显提高疗效。

2.1.2 妇科

女子以肝为先天，肝藏血，血为女子之本，女子也多因血为病。《金匮要略》提出“女子之病，因虚，积冷，结气”，阐明常见病理因素虚、寒、郁，这都是血病的前提。血虚和血瘀交结为患，加之津不内守，水气内生，血病与水病互为影响，易郁而生热，凝而成形。李华[2]等提出“血不利”在妇科病中可表现为血行不畅,胞脉阻滞,而为月经不调、子宫内膜异位症等；或因血水互结形成子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等。可见因血致病的表象各异，津血并治的思想应为核心指导，调血则经隧通利，行津则气机顺转，阴和则阳安。

2.1.3 眼科

内眼出血性疾病常与此理相合，尤以黄斑水肿为重点。黄斑疾病多责之于脾胃，脾不统血或湿热郁遏中焦则眼底出血，津出脉外或气不化津则水肿内生，二者相合形成黄斑水肿。周世琴等[3]认为目窍代谢旺盛与目脉易瘀易损的病理特点，是眼底“血不利”的病理基础，从津血论治眼底血症也正合其病理。孙虹等[4]运用此法治疗87例黄斑水肿患者，疗效显著可证。

2.1.4 癌症

“血不利”和“水不利”交合日久就易郁而生变，癌症病变多由脏腑虚损，邪毒内聚引起，又常波及津血之分，引起水肿泛溢。倘若血与水交结日久，凝炼成结块，就发为有形肿瘤。前后互为因果，血水为患可致肿结，肿结又会引发血水之患，导致病情缠绵。治疗多应扶正气、祛瘀血、化水湿、通络脉，以津、气、血为病理核心，调其虚实，和其逆顺[5]。

2.2 方药研究

基于“血不利则为水”理论相关性较高的中药主要有益母草、牛膝、泽泻、车前子、茯苓等，临床常用活血而行水或者理气行水而调血，属津气血并调代表。其中以淡渗分利之品较多，畅其水道而顺转气机，气津通畅则血有所归，血行顺畅，营卫之气得以调津血而安五脏。也有和血调营之药，调血而行津顺气，使经隧通利，神机顺转。现代药理研究证实[6]益母草可减轻心肌细胞缺血缺氧及再灌注引起的损伤，同时能提高大鼠肾小球滤过率,改善肾功能,减轻肾小管空泡变性及间质纤维化等病理改变,有效改善环孢素A引起的大鼠肾功能损伤。当归芍药散、大黄甘遂汤、桂枝茯苓丸是津血并治的常用方剂，共奏调阴分而达“阴平阳秘”之效。研究表明[7]此类方药可以调节血脂代谢、清除自由基、抵抗炎症反应、保护心肌细胞、改善血流动力学，尤其对血流和心脏病变改善效果好。药理研究需进一步明确不同方剂组分效用，确定药物配比关系和最优组合，让中医智慧针对性指导临床各科疾病治疗，整体观思维与现代研究结合发挥新作用。

现代中医研究多从唐容川所述入手，运用活血利水法研究方药和各科治疗，局限性运用“血不利则为水”之理，将视线放于瘀血和水肿两端，少则论治肿结，几乎未见拓展思维。研究者多尊师重古，视经典如圭臬，将思路限制于固化思维，自无发展之机。吾辈当深求其理，师古不泥古，传承精华，守正创新方为治学之道。

3 理论拓展

“血不利则为水”高度概括津血病理一体观，津血病变互相牵动，相合为患。“血不利”应包括血虚和血瘀两方面，“水不利”涵盖水饮和痰湿两端，四方面病理因素互为牵掣，交结难分，可致经隧不利，三焦不畅，玄府不通，虚实错杂；引起脏腑失和、神机不舒，大病乃生。

3.1 水饮出肺肾，痰湿源脾胃，津血同化源

“水不利”有水饮、痰湿之分，此两者均乃水气为患，与肺、脾、肾三脏功能失调有关。但同中存异，水饮乃水气之清者，实乃津液一时停聚所致，可由阳气蒸腾气化发挥正常功用；痰湿乃水气之浊者，原为水谷精微呆滞而成，其性秽浊难解，生理之性已消。究其根本，多为二者来源有异，脏腑功能失常相差。

水饮多由肺肾的功能异常产生，肺为水之上源，乃宣降之枢，宣发与肃降功能失调，脾所散之精气无力转输周身，聚而成水，多现于上半身。肾为阴阳之宅，命门之火犹如釜底之薪，化气而荣润全身，营垒百骸。下焦之火无力蒸腾津液，水气则停聚于下，转为水饮之邪。肺与肾乃金水之脏，母子共生，又同司津液之转输，生理上相互支持，病理同是水饮之源。

脾胃居中焦，治中央而长四脏，脾胃安和则后天有源。倘若脾胃运化之力不足，水反为湿，湿滞内生，痰湿就源于此。痰湿本源是水谷精微，若其转输正常，脾散精他脏，互相长养；而今停聚中焦，精微就化为痰湿，可上蒙下流，祸及三焦。

津与血都是人体重要精微，同属阴分起到营垒作用。“营”则五脏六腑、经络骨节、四肢百骸得到充养，动力有源。“垒”则脏腑、经络、三焦、玄府、腠理构象得以维持，为功能发挥提供结构基础。津血又同出于中焦，乃水谷之气所化，津液在营气作用下，奉心化赤可共化为血，血也可分而成津。津血同化源，生理互资互化，共营周身，倘一方失和，必互为牵涉，致津血同病。

3.2 血虚阳无所附，脏腑无力

血虚是“血不利”虚象的表现，仲景原文实有此意，谓之“少阴脉细”，即指肾精亏虚，化源不足，无血可下。《灵枢·天年》提出“以母为基,以父为楯”，此理为气血理论提供基础。血为阴，气为阳，气要依托于血方可运行周身，发挥阳动的功能，谓之“阴先动，阳后随”。若化源不足、损伤失血或瘀不去新难生导致血虚，血虚则阳无所附，阳气功能异常。一方面，气不摄津，津液出于脉外聚而为病；另一方面，脏腑推动转输之力不足，阳不化气，火不消水，导致津液不消，清浊难分，水饮痰湿内聚，水气成病，实乃阴阳同患，因虚致实之候。

3.3 血瘀经隧不畅，形乃大伤

经隧通利是精微流转的重要前提，稍有怫郁病从中生，《素问·灵兰秘典论》谓之“使道闭塞而不通，形乃大伤”。人体在内外因作用下，导致血脉郁滞，引起血瘀，血瘀又加重经隧不畅，形成恶性循环。津液是血液的组分，血瘀则津停，津停不循常道，流于脉外，发为水气病，轻则局部肿胀，重则波及全身，甚现危候。外伤引起血行异常可致脉道破损，津液随离经之血而出，津聚局部，或流注周身。血瘀又会引起“阴平”难安，阴不平则阳难秘，脏腑功能失调，津液代谢自会受扰。经隧不畅，阳气不摄，肺肾不化，脾胃不运，四者相合，水气内停。血瘀还可造成血虚，营血虚滞则虚实同患，多种因素并存，病证繁杂难解。

3.4 调血行津法

津和血在生理和病理上都有密切相关性，主导和影响人体阴分，临床治疗应着重关注二者，尤以“血不利”和“水不利”为要，临床不仅局限于瘀血和水肿，可见瘀血、血虚、水饮、痰湿等证，治宜调血行津之法。调血则脉络得养，经隧得通，津血通畅；行津则水气自消，津液得复，浊气难留，气机得展；虚实兼顾则气血充沛，五脏安和；多法并举共奏畅达津血，协调生机之效。凡病机符合津血同病者，都应顺此法而治，从生理和病理关系入手，兼顾整体性和动态观，实为治疗“阴不平”之妙法。此法用于津血之病，调和阴分之不和，共奏“阴平阳秘”之功。调血行津法实乃仲景此论之要旨，从生理整体观辨治疾病才是中医学的精髓，临床以四物汤合小柴胡汤为代表，可根据津血偏颇调整组方思路。

4 结语

“血不利则为水”是医圣提出的经典理论，当代可用作各科津血同病的指导，其核心实为调“阴不平”之法。古今医家多局限于瘀血和水肿的关系，少有开拓性阐发，而此理实为津血辨治通法，适用于津血同病之证，并可将治未病融于其中。现代研究应将病理相关性疾病归类，采用脉络式研究，为津血同病之证提供依据。方药研究应判定不同药组的临床效用价值，筛选不同梯队的临床用药，为方剂研究开拓思路，提供临床参考。经典流传千载，乃中医之根，其中奥妙无穷，必根于经典方可获取妙法，同时用现代视角和方法深究古人之理才能传承创新，推动中医药研究发展。