从中西医结合视角探讨大秦艽汤治疗“内中风”

陈龙芳，董星，陈骥，刘渊▲，卢云

(1.成都中医药大学，四川 成都 611137；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

中风是世界三大高死亡率疾病之一，也是最常见的致残因素[1]。在我国，中风患者以每年8.7%的速度持续增长，其中缺血性中风占所有中风类型的70%～80%[2]。中医药治疗中风，从古至今积累了丰富的经验，金代名医刘完素创制大秦艽汤治疗中风，得到当时医家的广泛认可，虽历经八百余年，仍被现今医生所推崇。临床上或单独应用，或中西医结合，均疗效满意，如屈氏等[3]用大秦艽汤治疗60例缺血性中风患者，实验组有效率87.0%，对照组57.0%；宋晶晶等[4]治疗68例急性脑梗患者，对照组用阿替普酶治疗，实验组合用大秦艽汤，实验组有效率94.1%，对照组79.4%；实验组不良反应率8.8%，对照组17.6%。虽然历代不少医家皆认为大秦艽汤是治疗“外风”卒中的处方，但从中西医诸多证据来看，大秦艽汤所治实为“内中风”，试阐述如下。

1 大秦艽汤治疗“外风”与“内风”之争

在中医发展史上，中风的病因存在由“外风”到“内风”的演变，外风说与内风说长期对立。《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”中医认为，人与自然息息相关，自然界中以风最为常见，反映到人体则风为百病之长。外中风指风邪侵袭，痹阻经脉，气血流通障碍，经脉失养，从而引起口眼斜，目不能闭，半身不遂等表现，以局部肢体症状为主，属中风轻症。“内中风”则否认外邪，认为人体内在脏腑虚损或功能失调，致使虚风内生，扰乱神志，引起突然昏仆，不省人事，肢体偏废等，有明显神志障碍，是中风重症，正如《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。所以内外风致病有明显差异。在金元之前，医家们多从外风论治中风，金代刘完素首倡内风之说，他指出“所谓中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜而心火暴盛，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”明代以后内风说更是占据主导地位，但外风说并未过时，内风、外风之争长期存在，现代中医将二者并存，认为二者同属中风的病因。

刘完素首倡内风说，大秦艽汤是他创制的治疗中风的代表方。《素问病机气宜保命集·中风论》：“中风外无六经之形证，内无便溺之阻隔……大秦艽汤主之。”[5]该方由秦艽、川芎、甘草、当归、白芍、川羌活、川独活、细辛、防风、石膏、黄芩、白术、白芷、生地黄、熟地黄、茯苓等十六味药组成。古往今来，众医家对大秦艽汤治疗中风的机理争议不断。如张景岳[6]言：“夫秦艽汤虽有补血之药，而寒散之剂居其半。夫既无六经之外邪，而用散何为也…吾不知用此法者，果出何意？”吴仪洛[7]在《成方切用·祛风门》中言：“大秦艽汤乃六经中风之通剂也……故用祛风养血之剂，兼而治风。”喻昌[8]言：“此方既云养血而筋自柔，何得多用风燥之药？既欲静以养血，何复用风以动之，是其方与言悖矣。”因该方主要由养血药与风药组成，从以方测证的角度看，该方是补血养虚为主，兼治外风，因此前人认为刘完素“其方与言悖”。现代《中医内科学》教材记述“络脉空虚，风邪入中”一证，处以大秦艽汤，认为其疏散外来风邪，治疗“外中风”。《方剂学》教材也记述大秦艽汤的功效为祛风清热，养血活血，用于正气不足，风邪初中经络证。以上代表了当今中医学的主流观点，仍认为大秦艽汤是祛“外风”之剂。

2 大秦艽汤治疗“内风”的中医理论分析

刘完素倡内风而用祛外风之药，究竟是自相矛盾，还是另有深意？关键在于大秦艽汤中风药用意何在，大秦艽汤的使用前提是“外无六经之形证，内无便溺之阻隔”，既然“外无六经之形证”，即无外邪侵袭经络，可见刘氏所言之“中风”并非外风。再从方剂组成来看，大秦艽汤以四物汤为基础，可见血虚是根本前提，所以刘完素[5]言：“知血弱不能养筋，故手足不能运动，舌强不能言语，宜养血而筋自柔，大秦艽汤主之。”刘完素倡玄府之说，因血虚日久，玄府失养，致使玄府开合失司；其次，阴血不足，阳热偏亢，热邪内生。所生热邪，若能通过玄府升散，则机体不受影响，但此时玄府失调，热邪无途升散，怫郁于内，郁甚则生风，形成“内风”。所以其本在血虚，因血虚而致内热，故大秦艽汤以秦艽为君，退虚热，生地黄、石膏、黄芩清“郁热”，使热去则风无所生；再以熟地、当归、白芍、川芎滋阴养血，意在培本，使气血充盛，经行通畅，则邪热难以聚。李东垣认为人以胃气为本，脾胃乃后天之本，气血生化之源，因机体气血亏虚，脏腑失养，所以胃气亦虚，运化失调，故兼以白术、茯苓健运脾胃。然最令人不解者是方中羌活、防风、独活等风药的使用，刘氏[9]明言“养血则筋自柔”，为何用诸多风药？多数人认为该方是治疗外风卒中，也是因这一组风药。结合刘完素玄府学说，这组风药意不在“祛风”，而是“以辛热治风之药，开冲结滞，荣卫宣通而愈。”其本意是“开冲结滞”，达到宣通营卫的目的。换言之，即开通玄府，流通气血，使郁结不生，内风不作。虽看似是祛“外风”，但与补益气血药相配伍，这些风药不再走表而祛风，而是入内以调血，能起到补而兼通的效果，可针对阴血亏虚，虚火内生，玄府不通，火郁生风的特殊病机。

刘完素并未完全推翻外风说，他治疗“中风外有六经之形证”时，使用续命汤加减，可见，纯用风药则走表祛风，风药与养血药配伍时，则被厚味之品引入血分，善行血滞，这是刘完素大秦艽汤与《千金》续命汤的根本区别，也体现了外风说与内风说的不同，虽同用风药，但配伍、剂量不同，目的也不同。现代也有学者支持大秦艽汤治疗内风的观点，如唐慧青[10]提出大秦艽汤应用的病机在于肝胆气机不畅，郁而化火，以及邪犯经络，经络闭阻不通，化为“郁火”，从肝郁化火的角度讨论了大秦艽汤的治法，认为大秦艽汤治疗“内中风”。王泽颖认为大秦艽汤能 “辛散补肝”，平息内风，用于治疗肝肾阴虚，虚风内动型中风，认为大秦艽汤实为治疗“内风”[11]。

3 大秦艽汤治疗中风的现代研究

现代研究从微观角度揭示了大秦艽汤治疗中风的机制，认为该方能改善血液流变性，抗凝、抑制血栓形成以及抗炎和减轻脑水肿，与该方养血、通滞的观点吻合，并没有治疗“外风”解热镇痛、祛痰镇咳的疗效，支持了该方治疗内风的观点。

3.1 实验研究

3.1.1 改善血液流变性

血液流变性的异常状态是缺血性中风发病的重要病理基础，对中风的预防、诊断和治疗有积极意义。从宏观血液流变学角度研究药物的作用机制，主要观察血液的流动性、黏滞性、变形性和凝固性等。大秦艽汤通过降低患者血液黏度和凝聚状态，促进及脑血流量和微循环，并能使血浆黏度、全血黏度及红细胞压积等均降低。赵勤等[12]将40只ICR小鼠灌胃大秦艽汤大剂量(30 g/kg)和小剂量(15 g/kg)，测定给药前后小鼠耳廓动静脉的血流速度，发现大秦艽汤均可显著改善小鼠耳廓微循环，且不同剂量的大秦艽汤均可显著降低正常和肾上腺素造模大鼠的血浆黏度、全血黏度及红细胞压积。王艳等[13]用改良Zea Longa法制造大鼠中风再灌注模型，对比研究大秦艽汤、补阳还五汤与尼莫地平对其血液流变学指标的影响。发现大秦艽汤组全血黏度、血浆黏度与红细胞压积均显著降低。

3.1.2 调节凝血功能

血小板聚集活性增高和凝血障碍是血栓形成的重要机制，是早期动脉粥样硬化的危险标志，缺血性中风患者常伴随血小板功能低下和凝血功能异常，所以凝血功能障碍也是缺血性脑中风的重要致病因素。大秦艽汤可以改善中风后血管内皮细胞的功能，抑制红细胞和血小板的粘附和聚集，防止血栓形成，调节凝血功能。窦淑荣等[14]用大秦艽汤改良后的秦归活络口服液探索其对大鼠脑膜微循环、脑血管通透性、体内血栓形成的影响，发现秦归活络口服液不仅能有效降低因急性脑缺血所致的大鼠脑组织毛细血管的通透性，降低大剂量组大鼠血细胞的聚集程度，还能抗大鼠体内血栓形成，进一步研究发现：秦归活络口服液能加快家犬脑组织的血流量和血管阻力，降低家兔血小板的聚集率和抑制率。王玮等[15]用线栓法制备36只局灶性脑缺血大鼠模型，实验组灌喂大秦艽汤7 d，发现实验组大鼠凝血酶原时间、凝血酶时间及活化部分凝血活酶时间均较模型组延长，纤维蛋白原减少，血小板黏附率、聚集率均低于模型组。

3.2 临床研究

3.2.1 促进神经功能恢复

缺血性中风后遗症期自由基损伤，星形胶质细胞和神经细胞受到损害，相关神经功能受到影响，导致瘫痪、肌无力、肌张力升高，临床表现为肢体的活动功能障碍，是中风治疗的难点。所以后期治疗的核心在于恢复患肢肌力，提高生活质量。洪霞等[16]治疗80例中风患者，对比7 d、14 d、28 d、90 d治疗后的患者神经功能情况、残疾程度和病死率，发现大秦艽汤组在14 d症状改善程度明显优于对照组，其余时间差异不显著。薛萍等[17]观察了86 例急性缺血性中风患者，对比单纯用西药治疗和联合使用大秦艽汤加减对患者神经功能恢复的影响，持续治疗2周后，发现两组美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分均低于治疗前，且观察组NIHSS评分的下降幅度明显大于对照组。可见，在中风早期，大秦艽汤可以修复受损神经，刺激大脑功能的重建，对患肢的神经功能恢复和重塑有积极的影响。

3.2.2 降低炎症因子水平，减轻脑水肿

炎症因子与中风的发生联系紧密，中风患者因脑组织缺血坏死，血管损伤、炎症反应等导致血清中炎症因子水平增高。脑组织因缺血缺氧，代谢失常，炎症反应以及神经毒性等系列变化，形成脑水肿，药物治疗的重要环节是促进脑水肿的吸收和消退，减少梗死面积。晁利芹等[18]用西药联合大秦艽汤治疗70例急性脑梗死患者，实验组患者血清IL-8、IL-6、TNF-ɑ、CRP、Hcy水平均低于对照组(P<0.05)。凌玲等[19]给13例风痰阻络型中风患者口服大秦艽汤，观察脑血肿的吸收情况，结果：因出血量10～30 mL不等，13例患者脑血肿均有不同程度吸收，出血量在10 mL以下全部吸收。所以大秦艽汤能降低炎症因子水平，帮助大脑建立侧枝循环，消退病灶周边水肿，减少脑梗死体积，减轻脑缺血障碍。

4 结论

大秦艽汤治疗外风还是内风，这不仅仅是理论问题，还关系到临床实践。从刘完素的本意而言，大秦艽汤治疗内风，这从玄府、风药理论可得到合理解释，但后世医家往往只看到其中风药祛风的作用，忽视其通玄活血的效果，将其运用于外风证，虽然也有祛风通络的疗效，但会将其主治对象窄化。在现代医学研究中，大秦艽汤在抗凝、改善血液流变性、修复神经功能等方面的作用得到证实，使其治疗内风的价值重新得到了重视，并有相应临床研究证实其疗效。

大秦艽汤是古今治疗中风的经典方，从中医的角度分析，大秦艽汤以“治血”为基础，巧用“风药”开玄府，展气机，以通郁热，行血滞，主治血虚血滞、热郁化风之“内中风”。从西医的角度分析，“内中风”发生的机制是因动脉粥样硬化或凝血功能障碍，以及机体血流动力学的改变等导致颅内血栓形成，脱落后引起脑动脉血管的急性闭塞，导致脑组织局部供血障碍[20-21]，大秦艽汤能改善血液流变性，抗凝、抑制血栓形成，促进神经功能恢复，从中西医两个角度皆能说明大秦艽汤所治为“内中风”。