基于“内伤伏邪”理论论治糖尿病胃轻瘫

黄小英，岳仁宋

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

据全球糖尿病联盟 (International Diabetes Federation，IDF) 2019年第九版全球糖尿病地图显示，全球约有4.63亿的糖尿病 (Diabetes Mellitus，DM) 患者，2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)约占其中的90%[1]。T2DM易发生多种并发症，其中糖尿病胃轻瘫 (Diabetic Gastroparesis,DGP)较常见，约5%～12%的T2DM患者可出现DGP[2]。DGP是一种慢性胃肠道并发症，临床症状以腹胀、早饱、恶心、呕吐、不时腹痛等为主[3]。但其发病机制尚不明确，现代医学尚无行之有效的治疗手段。中医学认为DGP当属“消渴痞病”[4]，可参“内伤伏邪”理论论治。岳仁宋认为DGP病机当为“伏邪内扰，胃强脾弱，升降失调”，治疗以半夏泻心汤助脾运毒、化浊祛邪入手，驱逐伏邪，调理脾胃升降，收效显著。现探讨如下。

1 “内伤伏邪”理论溯源

伏邪思想源于《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”，经后世医家完善总结，清朝刘吉人首次阐释“伏邪”概念，在其《伏邪新书》记载“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪。”然随着伏邪理论的不断发展，伏邪并未拘于外感，《中医大辞典》定义伏邪为一切伏而后发的邪气，包括外感六淫，杂气，内生伏气如痰浊、瘀血、内毒等，这就为内伤病的伏邪理论提供了支撑。伏邪发病则如柳宝诒《温热逢源》所言：“邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气之虚而发，或挟新感之邪而发”，不外趁虚或挟新感之邪而发。总而言之，内伤伏邪其根本在于体内隐匿潜藏一定的伏邪，该邪气在机体正气尚旺之时不会发病，得体虚、感邪或情志、饮食、劳逸等诱导因素则发，故又被称为“逾时而发”之邪[5]。

2 “内伤伏邪”致糖尿病胃轻瘫有“生、伏、发”三个阶段

内伤伏邪致病当有生、伏、发三个阶段，内生伏邪，潜藏伏匿，发则致病[6]。DGP之伏邪何以生？DGP属消渴痞病，消渴患者素体肥胖，嗜食肥甘厚味，喜静而少动，所食不得正化，生膏浊邪气壅盛于体内，盘踞于中焦；消渴患者喜饮水，脾虚而水湿不化，又有阴虚燥热邪气熏灼[7]，煎灼津液，炼液成痰，痰浊伏匿脏腑；消渴病存在高血糖的持续状态或血糖剧烈波动情况，成为瘀毒之邪，使气机宣通受阻，津液输布不畅。可见DGP之内伤伏邪有膏浊、痰浊、瘀毒三类。现代医学发现，DGP发病有一个相当漫长的过程，一般DGP患者DM病史多超过10年[3]，此则为内伤伏邪内生潜伏的阶段。然伏邪如何致DGP？消渴病本伤及脾胃，又有三类伏邪盘踞，久病脾胃俞加虚损，伏邪趁脾胃虚损之时则发，膏、痰、瘀邪发则易袭中焦脾胃，胃受纳腐熟之功受损，脾不能为胃行其精气，升降失司则发为消渴痞病。故内伤伏邪隐匿为消渴痞病的发病核心。

3 糖尿病胃轻瘫之伏邪致病因素

3.1 膏浊之邪

膏源于饮食，是指饮食中稠厚者如高脂、高热、高糖的部分，摄入之膏，化生精微入血脉、养脏腑，以维持人体之正常生理活动[8]。然糖尿病患者,嗜肥甘厚味，常过食膏也。又《素问·奇病论》有云：“……此五气之溢也”，食肥甘厚味之膏过多，体内五谷之气过盛溢，则血脉之精蓄积堆砌、蕴郁胶结而成浊，即所谓“膏浊”[9]。临床上可见过食高粱厚味之人体检血脂、尿酸偏高，或形体肥胖而机体多无不适，也无明显临床症状，此时可理解为膏浊之邪伏匿的状态。膏浊伏于体内，平素则影响精微输布，使机体呈清浊不调之态，待感六淫邪气，或情志、劳倦等因素，或久病耗损机体虚损时，则伏邪诱发而生病变。《中医汇通医经精文》曰:“凡膏油皆脾所生物，……脾气足则内生膏油,透于外则生肥肉。” 可见膏源于饮食，赖脾胃运化而化生，膏浊伏邪致病亦多伤脾胃，清气不升，浊气上犯，则见恶心、呕吐之症。

3.2 伏痰之邪

T2DM患者喜饮水，水为阴，过饮则内溃脾土，不得运化排泄，壅滞于体内。水饮久酿成湿，湿邪久郁而成痰。消渴发病本有阴虚燥热,燥热又易煎灼津液，炼液成痰。水湿互作，供致痰之源，燥热为辅，煎灼水湿津液成痰，循环往复，则成痰湿热夹杂之痰邪。综上，伏痰之邪，源于过度之饮。痰邪早期伏匿于机体各处，不得致病，消渴日久则脾胃虚损，潜藏之伏痰则得机，趁虚始发。也可因长期生活压力过大，忧思伤脾，或感外邪等诱发伏邪。《圣济总录·消渴腹胀》云：“消渴饮水过度，内溃脾土，土不制水，……水为阴，腹者至阴之所居，是以水饮之证，先见于腹满”，又有《证治汇补·痞满》“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患”，可见水饮成伏痰致病，阻滞中焦脾胃，脾胃受亏，运化失司，则中焦痞塞，而见腹满、早饱之症。

3.3 瘀毒之邪

T2DM患者血、尿葡萄糖高于正常水平，高血糖状态长期不得缓解，“糖”阻经脉，酿生浊毒，即所谓“糖毒”[10-11]。“糖毒”不循正道而囿于血脉之中，阻滞血液正常流通运行，增加血液黏稠度，使脉道不利，血液凝滞而成瘀。瘀与糖毒共处血脉之中，运化通利失常，而为胶结之态，则成“瘀毒”之邪。瘀毒伏匿于血脉，初期邪不甚时，随血液伏匿游走于五脏六腑，不得致病，久而瘀毒聚集邪盛，又有脾胃虚损，则旺盛之伏邪趁虚作用于脾胃，阻滞血液则脾胃之血脉不通，“不通则痛”，脾胃失去血液濡养则不荣，“不荣则痛”，故可见腹痛之症。

4 “伏邪内扰，胃强脾弱，升降失调”为糖尿病胃轻瘫核心病机

张锡纯有言：“消渴一证，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也。”可见消渴主责中焦脾胃。消渴早期可见胃强消谷[12]之喜饮水、嗜肥甘，致痰邪、膏浊内盛，糖毒致瘀，三邪伏匿，日久则内耗脾胃之气。消渴日久则脾弱，饮食水谷不得运化，精微郁结于中焦，精郁则胃热盛，食欲越亢、口渴甚。水谷入于胃，经脾气布散，本当缓解饥渴，然脾本已虚而运不足，“饮食自倍，肠胃乃伤”，故伴随增强之食欲而来的过食更伤脾运，胃强脾弱反复纠结，短期虽胃火盛，然长期致病，则脾胃皆虚，胃虚不得腐熟饮食水谷，脾虚则“不为胃行其精气”，脾胃升降失调，而成消渴痞病。其病机可以“伏邪内扰、胃强脾弱、升降失调”概之。

5 从“内伤伏邪”论糖尿病胃轻瘫的治疗

5.1 助脾运毒，化浊祛邪为治疗大法

正因糖尿病胃轻瘫发病为“伏邪内扰，胃强脾弱，升降失调”，致使水谷之津液精微不得布散，阻滞中焦而成痞，故其治疗上既当补脾助脾又当驱逐伏邪，以助脾运毒摄邪，散精祛浊为治疗大法。一者助脾运毒,《素问·脏气法时论》云:“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”可见助脾当用甘味药，甘缓之，不仅缓机体伏匿之虚损状态，甘亦补之，补虚弱之脾气，气者，升降之机也，脾气得补，脾运恢复，则升降流通之力得以推动盘踞壅滞之痰、膏、瘀之邪，使闭阻之枢机得调；二者散精祛浊，散精即助脾运化升清，使饮食水谷之精微，得以循常道而不得变生伏邪隐匿，当用辛散之辛温药；祛邪即助胃通降泄浊，给痰、膏、瘀之伏邪以出路，当用降泄之苦味药。

5.2 半夏泻心汤为主方

岳仁宋教授通过长期临床实践提出，半夏泻心汤以甘、辛、苦三味同调，可助脾运毒，散精祛邪，当以其为主方治疗糖尿病胃轻瘫。半夏泻心汤为《伤寒论》名方，由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、甘草七药组成，可分为甘补之参枣草组，辛开之姜夏组，苦降之芩连组[13]。“虚者当补”，人参、甘草、大枣三味，甘以补脾气之虚，补DGP伏匿之虚损。甘又助脾气之运，一方面助脾运毒，助脾气摄邪，为驱逐伏邪提供基本动力，另一方面助“脾为胃行其精气”之力，使精微得以循常道而为机体所用，防止伏邪再生。“微辛以宣通，微苦以清降”(叶天士《临证指南医案》)，方中干姜、半夏以其辛温入脾胃经，辛以宣通消散，散全身隐匿之伏邪，黄芩、黄连以其苦寒降逆清泄，泄雍滞逗留之伏邪；另一方面，辛苦配伍，以辛味升散上升之力助脾气升清，以苦味清降之性辅胃之降浊，共凑调理脾胃气机，协调升降之用。全方用于糖尿病胃轻瘫，遵其胃强脾弱，升降失调而中焦痞塞之病机，以辛、甘、苦三味同调，既助脾运毒，化浊祛邪，又从根本上调和脾胃[14]。

5.3 伏邪为患之不同，随证加减以治之

《伤寒论》云：“知犯何逆，随证治之”，治疗DGP时，不仅当予半夏泻心汤健脾理气化浊以健虚损脾胃之本，也当据内伤伏邪之不同，随证加减而治伏邪之标。其以痰邪为甚者，因痰质地粘腻，不易祛除，当予驱痰之药直击伏痰之邪。湿痰甚，则需燥湿化痰，予行气驱痰除湿之品，如陈皮、茯苓等加减；痰热显，当清热化痰，予胆南星、瓜蒌、枳实等。其膏浊甚者，当加清膏降浊之药如山楂、红曲、大黄等；其瘀毒重者，当予活血化瘀行气驱浊之味如川芎，红花，丹参，陈皮等。总而言之，当辨证论治。

6 经典医案

患者梁某，女，67岁，四川成都人，2017-03-28就诊于成都中医药大学附属医院岳仁宋教授门诊，以“腹胀食后尤甚，恶心欲呕3月”为主诉，具体症见：近3月，稍食即觉胃脘胀满，食后尤甚，恶心欲吐，大便黏腻不净，又时有腹泻与便秘交替，口苦口渴，眠差以入睡困难为主，既往2型糖尿病病史10+a，偶检测随机血糖，波动在12～18 mmol/L，自诉平素喜食甜食、肥腻食物，不喜运动，曾服用二甲双胍、西格列汀等药物控制血糖，但未坚持长期规律服用，未使用胰岛素，舌红苔黄厚腻，脉濡数。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性胃轻瘫；中医诊断：消渴痞病，属胃强脾弱，痰浊湿热阻滞证。法当辛开苦降，助脾行气驱痰散浊。处方以半夏泻心汤合越鞠丸加减。具体处方如下：法半夏15 g，酒黄芩20 g，黄连20 g，干姜5 g，党参15 g，大枣10 g，炙甘草10 g，四制香附20 g，酒川芎20 g，苍术15 g，建曲30 g，栀子20 g，葛根30 g，合欢花30 g，决明子30 g，生山楂30 g，共7剂，1剂/d，水煎服。嘱患者控制饮食，少食肥甘厚腻之品，辅以日常锻炼。

2017-04-05，患者仍诉胃部胀满，仍恶心但较前发作次数减少，大便基本成形，未再发腹泻，余诸证皆有缓解，舌红苔微黄腻，脉数。故仍以前方加减化裁。处方：法半夏15 g，酒黄芩20 g，黄连20 g，干姜5 g，党参15 g，大枣10 g，炙甘草10 g，四制香附20 g，酒川芎20 g，苍术15 g，建曲30 g，栀子30 g，生山楂30 g，7剂，用法同前。

2017-04-20，患者诉胃脘胀满较前明显缓解，恶心好转，大小便皆可，舌淡红苔薄黄。前方去香附、川芎后继服。嘱患者若服后无明显不适，可继服该方。后于5、6月随访患者，患者诉偶食过量后觉胃脘部不适，余未见特殊。

按语：患者患病期间未规律服用药物，未使用胰岛素等治疗，机体长期处于高血糖状态，又喜食甜食肥腻之品，酿生痰浊、瘀毒伏邪内扰，患者糖尿病病史10+a，久病损伤，伏匿之邪气作用于中焦脾胃，则导致气机阻滞，运化失常，故可见腹部胀满；脾不升清，胃不降浊故可见腹泻与便秘交替；胃热阻滞中焦，又脾虚不能运化津液上呈，故见口苦口渴；舌红苔黄腻，脉濡数，皆为胃强脾弱之痰湿痰热阻滞之象。故以半夏泻心汤辛散助脾运毒摄邪、苦泄散精化毒祛邪，补泻兼施，共调脾胃气机升降。因患者中焦痰浊明显，故甘补之品用量与苦泄相当，但又恐“甘令中满”而加重痞塞，故加越鞠丸以助行气驱痰解郁之功。患者服后脾胃气机得调，症状得解，后期以此方化裁巩固病瘥。