基于“形志一体观”辨治儿童抽动障碍

2021-12-05冯春丽张翼宇

成都中医药大学学报 2021年2期

冯春丽，张翼宇

(1.昆明市中医医院，云南昆明 650000；2.昆明市儿童医院，云南昆明 650000)

抽动障碍是起病于儿童及青少年时期，以抽动为主要表现的神经精神性疾病[1]，可伴有注意力不集中、多动、强迫动作或思维，病情复杂，反复发作，影响患儿身心健康。笔者在中医五行方法论的指导下，遵循《灵枢·大惑论》之“必先明知其形志之苦乐”[2]的诊查方法，查五脏形志盛衰，究五行亢害承制，从“形志一体观”出发探讨儿童抽动障碍证治，浅述如下。

1 “形志”与“形神”

《庄子·天地》中说“物成生理谓之形”[3]，“形”是事物能够被察觉的实体存在形式。五形，系于五脏，是五脏的形体外候，包含五窍、五体、五华、五动、五色、五音等。“志”在《说文解字》中解释为“意也，从心之声”[4]，是心理活动能被感知的表现形式。在概括心理现象时，中医尚常用“神”的概念，然而“神”与“志”有所不同。《灵枢·本神》曰“两精相薄谓之神”，因此，“神”与生俱来，寓藏于心，是人生命活动的主宰，也是人的思维、情绪、性格等一切心理现象的总称。而中医“五志七情”中的“志”，指的是人的情绪反应，是在心主宰下，五脏催发出的精神外候，故《素问·阴阳应象大论》[5]说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”“心在志为喜，肺在志为悲，肝志在为怒，脾在志为思，肾在志为恐”。可见，“神”在层次上高于“志”，对“志”乃至人之生命发挥着主宰、统领作用，主要与“心”相关；而“志”是直接发于五脏、受五脏催发出的情绪反应，其产生与五脏气机升降密切相关。对此，张景岳曾在《类经·疾病类》中言：“(心)总统魂魄，兼赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心使也。”“五志唯心使也”精辟概括了“五志”与“心神”之间的从属和层级关系。

人之五形、五志、精神贵在协调统一，形为志之体，志为形之用；形为神之宅，神为形之主。故中医兼有“形神一体观”和“形志一体观”。然而，由于“神”与“志”存在如上所述之不同，因此，“形神一体观”是对人体生命统一性的概括，是中医生命认识的基本观念；“形志一体观”是对人体形体与情绪统一性的概括，是中医解决人之形体、情绪的具体问题时采用的指导理论。如果说中医的“形神一体观”体现了生命特征最高级的辩证关系，那么，“形志一体观”则反应的是人类生命活动具体的表现形式，是中医辨证的基础。“形志一体观”从发病角度认为，若形志失和，躯体、精神不相统一，或脏损形伤，形不养志，或五志过极，志极伤形，则疾病生焉。

2 从“形志失和”辨儿童抽动障碍

抽动障碍以肝木为病位核心，或本脏致病，或五脏相关，牵连致病，皆与形志失和密切相关。其中五志过极，气机不畅，志极伤形，引动肝风，是该病发病的关键因素。一些临床研究[6-8]表明抽动障碍的发病与不良的家庭、学校、社会压力，以及由此带来的忧虑、紧张、烦躁、易怒、恐惧等负面情绪密切相关。此外，饮食劳逸失宜、外感六淫、先天禀赋不足等因素常使五脏受损，致病气及肝，如心火亢盛，子病及母，君相火旺；脾虚风痰，土虚木乘；肺窍不利，金被木侮；肾虚风动，水不涵木。最终引起肝风内动，而见抽搐表现。同时，脏形不和，则形不养志，五志不调，故该病常共患多种精神及行为障碍，比如社会退缩、多动、注意力不集中、强迫、攻击等。因此，抽动障碍属于身心疾病范畴，可从“形志一体观”出发，以“形志失和”来探讨本病特点。

2.1 木、火之形常有余，生风携火志易极

小儿五脏之中，心、肝常有余。外感六淫、贪食炙煿厚味、五志过极等病因皆能动风、化火。木因风动，肝风上扰，形多有余，其抽动之状多频繁而刚劲有力。因风入目，频繁眨眼常为首发症状。眩晕目赤，胁下胀满，舌红苔黄，脉弦是木形有余之象。形盛志极，木志失和，或气滞而郁，可见郁怒不舒，叹气频频。怒则气上，故可见急躁易怒，有攻击行为。

心因火炎，子病及母，君相火旺，可致心形有余，其抽动之状为频繁有力，吐舌弄舌，面赤唇红，小便短赤。形盛志极，心神妄动，可见多言多动，嬉笑不休，多梦夜惊，甚至狂妄、秽语。而过喜伤神气易缓，可见注意力不集中，心神不宁。

2.2 水、土之形常不足，久病反复志不坚

小儿脾常不足，肾常虚，可因先天禀赋不足或后天失养，导致脾、肾损伤。脾运不健，日久形虚，脾虚肝逆，土虚木乘，其抽动之状为撅嘴张口，手足徐动，时发时止，时轻时重。面黄神倦，食欲不振，大便溏，舌淡苔白，脉沉缓，皆为土形不足之象。土形不养其志，脾志失和，气结气滞，则可见多愁善感，焦虑、抑郁，精神倦怠。此外，土形不足易生痰，肝风携痰上扰走窜，在肺则痰鸣有声，在脾则形体虚胖、舌苔厚腻，在心则痰迷心窍、心神不和。

至于肾脏损伤，水不涵木，肾形不足之动风抽动，病程较长，反复难愈。或有胎禀不足史，或有生长发育不良，可见潮热盗汗，口燥咽干，舌质红苔少，脉细数之象。肾主藏精，形不养志，肾志不和，患儿多惧易惊，心神不宁，甚至记忆力减退、意志力减弱。

2.3 金实则鸣失承制，气敛气消志难平

小儿肺脏娇嫩，易受邪侵，邪气盛则实，肺金形伤，失于承制，肝木生风。此类型的抽动常因外风引动，其状以喉中吭吭有声、清嗓、吸鼻、干咳等发声性抽动多见。金实形伤，气机过于收敛，情志悲忧，可见内向、自卑，社会退缩等心理行为。

3 从“调和形志”治儿童抽动障碍

从“形志一体观”辨治抽动障碍时，当遵循调形志、和五脏。形不和者，盛者泻之，虚者补之；志不调者，辨五志之极，调和其志，使脏和气畅，形志统一。

3.1 平肝息风，柔肝畅志法

用于肝形有余，肝志过极者。调肝形可予天麻、钩藤清肝平肝，熄风止痉，石决明凉肝镇肝，潜阳平肝，栀子、黄芩降火清肝。眨眼频繁，加菊花、密蒙花、决明子；头面颈项抽动，加葛根、蔓荆子。柔肝畅志常以柴胡、芍药相配。柴胡入肝、胆而调气机，解肝郁而畅肝志；白芍滋养肝阴，柔肝缓急而养肝志。若烦躁易怒明显，具有攻击行为者，可加龙骨、牡蛎、珍珠母平肝潜阳、镇肝调志。

3.2 清心泻火，宁神调志法

用于心形有余，心志过极者。调心形可予黄连、炒栀子清心泻火，生地滋阴清热，助以钩藤平抑肝阳，息风止痉，心肝并调；宁心调志常配郁金，入心、肝二经，芳香宣达，清心除烦，又能行气解郁。若兼见吐舌弄舌，则加连翘；心神不宁，注意力不集中者，可加远志、酸枣仁养心安神调心志；心中烦扰，梦多夜惊者，加淡竹叶、灯心草清心安神以调志；狂妄、秽语不休者，可予入心、肝二经之琥珀重镇安神以调志。痰火扰心乱神者，可合用黄连温胆汤。

3.3 扶土抑木，开郁调志法

用于脾形不足，脾志失和者。调脾形可予党参、白术、茯苓健脾助运，半夏、陈皮燥湿理气化痰，助以天麻平肝息风；开郁调志常配石菖蒲，芳香走窜，能开达郁结之气，又能健脾和胃，豁痰开窍，安神益智。兼见撅嘴张口，手足徐动者加防风、伸筋草。

3.4 佐金平木，宣降调志法

用于肺形有余，肺志失和者。调肺形可予桑叶、菊花疏风宣肺，清肝平肝，桑白皮泻肺清热，薄荷、连翘清热透邪；宣降调志常以麻黄、杏仁相配，麻黄善宣肺气，开达玄府，杏仁苦降，降气平喘。二药相配，宣降相因，气机宣达，使肺之宣发、肃降功能正常，则肺志正常。兼见口燥咽干，清嗓清喉，可加西青果、木蝴蝶。

3.5 滋水涵木，益肾强志法

用于肾形不足，肾志失和者。调肾形可予六味地黄丸化裁养阴息风。方中地黄滋肾益阴、填精聪智，山茱萸补肾益肝，山药健脾补益，茯苓健脾渗湿，泽泻利湿泄浊，丹皮清泻肝火。肾精不足，记忆力减退，意志力减弱者，可予莲子、芡实益精补肾以强志；多惧易惊，心神不宁者，可予磁石，质重沉降，且益肾阴，镇惊安神，以调肾志。

4 病案举隅

患儿张某，男，5岁，2017-11-28一诊。1 a来反复出现眨眼、撅嘴、耸肩、清嗓等症状，时轻时重，同时伴多动，易激惹，有自伤行为。曾在其他医院行脑电图、颅脑CT、抗链球菌溶血素“O”，铜蓝蛋白等检查皆无明显异常，诊断为“抽动障碍”。患儿同时在儿童精神科门诊进行行为评估，提示可能存在“发育性行为问题”。因患儿家长拒绝使用氟哌定醇等西药，遂求诊中医。他医曾用“天麻钩藤饮”等中药方剂治疗，效果欠佳，症状反复。2周前患儿随家长观看动作片后，抽动加重，发作频繁，挤眉弄眼，喉中偶发怪声，做事容易放弃，稍微批评则易怒毁物，夜卧不宁，夜啼惊叫，食纳不佳，手足心热，多汗，二便尚调。患儿出生以来生长发育缓慢，身高、体重皆低于同年龄同性别2个标准差。既往有2次惊厥病史。患儿舌体瘦小，质红苔薄，脉沉。耶鲁综合抽动量表评分为49分。临床诊断为“抽动障碍”，证属水不涵木。方以六味地黄丸化裁：熟地黄8 g，山药8 g，山茱萸8 g，泽泻5 g，茯苓8 g，牡丹皮5 g，知母 8 g，黄柏3 g，磁石8 g、白芍8 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，钩藤8 g，全蝎3 g。配方颗粒，1剂/d，分两次温服。同时对家长进行疾病相关知识的健康宣教，特别强调创造和谐宽松的家庭环境，跟患儿耐心沟通，鼓励多思考，发挥长处，增强自信心。五音调护予《汉宫秋月》《二泉映月》等羽调音乐。饮食调护忌辛辣香燥油腻，推荐“红杞子鸡”“麦冬芹笋”等食谱。治疗调护4周，抽动频率及程度有所降低，情绪行为问题改善明显，睡眠相对安稳，情绪有所控制。在家长鼓励下患儿日常生活能力不断得到提高，耶鲁综合抽动量表评分降为16分，遂停药，仅予五音、五味调护干预。至12周末随访，患儿病情趋于稳定，耶鲁综合抽动量表评分为6分。

按：本案患儿躯体抽动反复发作，病程较长，又合并情绪问题。病程中有明显的情志诱发因素，结合患儿生长发育不良病史，以及手足心热，多汗，夜卧不宁，舌体瘦小质红，考虑肾形不足，肾志失和，是虚实夹杂，水不涵木之证。故治以滋水涵木，益肾强志，并辅以息风，以形志并调为法。治疗上除用六味地黄丸化裁口服外，亦强调日常调护。根据五音为媒，以调五志，五味为养，以养其形的调护原则，本案以羽调音乐之深沉稳重，如水濡润，滋养肾阴，调肾强志。以五味之滋养，补养肾形，使水涵而木润。