环孢素A治疗复发性流产有效性和安全性的Meta分析

房卓璠 张健 陈哲 李晓凤 付怡雯 崔忠旭 白天乐 王芳

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）目前在国际上并无统一的定义，美国生殖医学学会将其定义为发生两次或两次以上妊娠损失；欧洲人类生殖与胚胎学学会将其定义为3 次或3 次以上的妊娠丢失；我国将复发性流产定义为与同一配偶发生3次或3次以上在妊娠28周之前的胚胎丢失，其发病率为10%～15%［1-5］。目前已知的病因包括：染色体异常、感染、内分泌异常等［5-8］，其中免疫性复发性流产占50%以上［3］。由于母体在妊娠时期处于一种半同种异体移植状态，母体将针对这一状态作出相应的免疫应答。当Th2细胞成为母胎界面中主要的Th 细胞的时候，妊娠更容易成功；但当Th1 细胞占据优势时，妊娠失败的风险更高，故母胎界面以Th1细胞为主时，往往容易导致妊娠结局不良。因此调整免疫应答的状态，改变在母胎界面起主导作用的Th 细胞的类型可提高妊娠成功率。环孢素A 是一种作用效果较强的免疫抑制剂，主要应用于器官移植后免疫排斥和自身免疫病等疾病的治疗，近年来有研究表明，环孢素A可以通过调节Th1/Th2 平衡改善复发性流产患者的妊娠结局［9］。因此，环孢素A 在治疗复发性流产方面有一定的前景。目前，针对环孢素A治疗复发性流产的疗效及安全性尚且存在争议。因此，作者筛选出有关环孢素A治疗复发性流产的文献进行此次Meta分析，客观评价环孢素A对复发性流产的疗效及安全性，希望借此为临床实践提供参考。

资料和方法

一、文献检索

通过计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane、中国知网、维普、万方数据库。检索时间为建库至2020 年10 月。中文检索词：环孢素、复发性流产、反复妊娠丢失、反复妊娠失败；英文检索词：cyclosporine、abortion habitual、recurrent spontaneous abortion、recurrent pregnancy loss。

二、文献纳入与排除标准

1.纳入标准：①研究类型：随机对照试验和回顾性病例对照研究。②研究对象：连续出现两次及以上的反复自然流产患者。③干预措施：实验组采用环孢素A或环孢素A联合其他常规药物进行治疗，对照组患者使用除环孢素A之外的常规方式进行治疗。④结局指标：妊娠成功率（包括临床妊娠率和活产率）、妊娠期高血压发生率等。⑤纳入文献中夫妻双方无染色体核型异常、生殖器官解剖结构等异常，无家族遗传病史，无器质性病变及感染因素，性激素、甲状腺功能、胰岛素抵抗等内分泌检查正常，男方精液常规检查均显示正常。

2.排除标准：①动物实验、综述等。②重复文献。③无法查阅全文的文献。④无法从文中提取有效数据的文献。

三、文献筛选与数据获取

2 名评价员独立对文献进行筛选以及质量评价，如果产生分歧，则需要小组内第3位人员协助判断并解决问题。提取的资料包括：①纳入文献的基本资料，如作者、文献发表年份、分组、各组人数、治疗措施、患者平均年龄。②纳入文献的分析指标，包括妊娠成功率和妊娠期高血压发生率两个二分类变量。

四、文献质量评价

2 位评估人员分别使用Cochrane 协作网偏倚风险工具独立评估偏倚风险，如产生分歧，由第3位评价员参与讨论。评价标准包括：随机序列产生的方法，分配隐藏，对受试者和干预提供者施盲，对结果评价者使用盲法，结果数据不完整，选择性结果报告，以及文献存在其他偏倚来源。

五、统计学分析

通过RevMan 5.3软件对提取数据进行分析。二分类变量使用相对危险度（relative risk，RR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）表示。通过I2检验判断异质性。P＞0.1，I2＜50%说明研究之间异质性较小，选择固定效应模型；P≤0.1，I2≥50%说明研究之间存在较明显的异质性，通过敏感性分析找到异质性来源并将其消除，或进行亚组分析变量，若最终无法消除异质性，则选择随机效应模型。

结 果

一、检索结果及纳入研究的基本特征

纳入文献基本特征：检索数据库后总共获得文献113篇，其中包括55篇为英文文献，58篇为中文文献。查找重复文献后，排除文献52篇；通过对文献题目、摘要的阅读，排除文献49 篇；阅读全文后，排除文献6 篇，最终纳入6 篇［10-15］。纳入患者一共为532 例，筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 纳入流程图

二、纳入研究的质量评价结果

本研究通过使用Cochrane 协作网偏倚风险评价工具对各个文献的偏倚风险进行评估，具体结果见图2。

图2 偏倚风险图

三、Meta分析结果

1.妊娠成功率

纳入的6 篇研究均涉及妊娠成功率，根据敏感性分析剔除1篇文献［14］，使用固定效应模型，环孢素A组妊娠成功率为220/259（84.94%），常规治疗组妊娠成功率189/273（69.23%）。通过统计学分析，将环孢素A组与对照组妊娠成功率进行比较，差异具有统计学意义［RR=1.24，95%CI（1.13，1.37），P＜0.001，见图3］，表明经环孢素A治疗，患者妊娠成功率增加。

图3 妊娠成功率的森林图

2.妊娠期高血压

在纳入的文献中，共2 篇研究统计了环孢素A 组和对照组的妊娠期高血压患者例数［11，13］。使用固定效应模型分析，结果显示环孢素A组妊娠期高血压发病率是4/135（2.96%），常规治疗组妊娠期高血压发病率是18/133（13.53%）。经统计学分析，差异有统计学意义［RR=0.22，95%CI（0.08，0.63），P=0.005，见图4］，表明环孢素A治疗会使妊娠期高血压的发病率降低。

图4 妊娠期高血压发生率的森林图

讨 论

一、妊娠成功率

本研究结果显示，环孢素A的使用可以提高妊娠成功率，与陈晗笑等［16］的Meta 分析结果不一致。原因可能是此次研究在其基础上对研究进行了补充，扩大了样本量，同时本研究在分析过程中剔除了石吟等［14］的研究，而陈晗笑等［16］的Meta分析中包括了这一研究。本研究结果显示，环孢素A治疗复发性流产可以提高妊娠成功率，疗效较显著。

二、妊娠期高血压

本研究结果显示，在治疗复发性流产时使用环孢素A可减少妊娠期高血压的发生。在Hu B等［17］的研究中发现，在脂多糖诱导的子痫前期大鼠模型中，环孢素A改善了其先兆子痫体征，缓解了炎症反应。因此在使用环孢素A后，妊娠期高血压发病风险降低可能是由于血管中的炎症反应被减轻，从而改善了血栓前状态，最终减少了妊娠期高血压的发生。Huang W 等［18］研究显示，环孢素A 可能通过调节绒毛外滋养层来促进血管再灌注和胎盘的发育，这可能改善妊娠早期滋养细胞对子宫螺旋动脉的重铸不足导致的胎盘滋养细胞缺血、血管内皮功能障碍和先兆子痫。子宫螺旋动脉重铸不足将阻碍动脉由高阻力低容量血管转变为低阻力高容量血管的过程；血管内皮功能障碍则可引起内皮素、血栓素A2等缩血管物质的增加从而导致血管痉挛，同时可能激活血小板和凝血因子从而加重血液高凝状态。因此环孢素A可能通过促进绒毛外滋养层细胞侵袭，从而减少妊娠期高血压的发生。由于本研究涉及案例较少，相关RCT数量不足，且每个RCT样本量较小，故仍需更多研究探讨环孢素A的使用与妊娠期高血压的关系。

三、安全性

由于有关环孢素应用于妊娠期的安全性的研究相对较少，除环孢素A对妊娠期高血压作用的探讨外，本研究未进行其他方面安全性的讨论。但茹改珍等［19］提到合适剂量的环孢素A对妊娠起双重作用调节，治疗剂量环孢素A可安全应用于妊娠期。在环孢素A对滋养层细胞的影响方面，He B等［20］经研究发现，环孢素A能提高氧化应激状态下滋养层细胞的存活率，减轻细胞形态学损伤，减少细胞凋亡。这可能存在两方面的机制，一方面是环孢素A可抑制氧化应激状态下p53 的活化，降低Bax 的表达和PARP 的切割作用，增加Bcl-2 和pro-caspase-3的表达；另一方面是环孢素A 可抑制JNK/p38 信号通路，进而对滋养层细胞起到保护作用。Huang W等［18］的研究报道，一定浓度的环孢素A可能通过促进titin、MMP9、EGFR和PRR15的表达进而促进滋养层细胞的增殖、侵袭和迁移。与此一致，Yu N等［21］的研究同样提示环孢素A可促进滋养层细胞的增殖与侵袭。其机制可能是环孢素A可通过XIST及其下游MAPK、MMPs 途径促进滋养层细胞的增殖和侵袭。这些研究均提示环孢素A对滋养层细胞可能具有保护及促进作用。而Gomes SZ等［22］则发现单独使用环孢素虽不会导致胎盘外植体代谢活性的变化，但会增加合胞节的平均面积，从而在一定程度上干扰胎盘调节功能或改变母婴屏障的特性。因此，对于环孢素A是否会诱发胎盘异常仍需进一步研究。在肝毒性方面，Szypulska-Koziarska D 等［23］报道，在环孢素A与其他药物（包括霉酚酸酯、依维莫司和糖皮质激素）不同联合方案治疗的基础上，大鼠均出现了不同程度的肝损伤，这可能是孕期免疫抑制治疗影响大鼠肝脏氧化还原平衡所导致的。但由于该研究中探讨单独使用环孢素A 的情况，因此不排除大鼠肝损伤是由于其他药物所引起的可能性，故关于环孢素A的肝毒性仍需进一步研究。

四、研究的局限性

在本次研究中，总共有6项RCT 被纳入，且在纳入过程中均对文献进行了严格的质量评价。经敏感性分析，去掉一篇文献［14］后，可确保本次研究结果基本稳定。但本次研究纳入的数据具有一定的偏倚性，其原因可能是：①各研究所涉及的干预措施并非完全一致且治疗水平不同可导致实施偏倚；②纳入文献质量不等，且各研究样本量较小，测量不全面，可能导致报告偏倚。

免疫源性的复发性流产占比较高，因此探究如何有效治疗免疫源性的复发性流产具有十分重要的意义。根据本次Meta分析的结果，环孢素A治疗复发性流产可以提高妊娠成功率，同时降低妊娠期高血压发病风险，但由于纳入研究及样本均较少，故仍需进一步扩大样本量、提高研究质量从而探究环孢素A的有效性和安全性，指导临床实践。