阴道前壁脱垂的相关研究进展

乔思 赵烨

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出的盆底功能障碍性疾病，是中老年女性的常见病和多发病。盆腔器官脱垂包括：阴道前壁脱垂、子宫脱垂及阴道后壁脱垂。其中阴道前壁脱垂是POP中最常见的，发病率约为34.3%［1］。随着人口老龄化时代的到来，POP的发生率逐年增加，顾名思义出现阴道前壁脱垂的人数也会逐年增加。随着时代的进步，女性对生活质量的要求越来越高，虽然阴道前壁脱垂不会像恶性肿瘤那样直接危及生命，但它严重降低了生活质量同时还给国家带来了巨大的医疗负担，令临床医生困扰的是阴道前壁脱垂手术术后复发率高，其具体机制目前仍不清楚，一直备受大家的关注与研究。本文对阴道前壁脱垂的相关研究进展综述如下。

一、阴道前壁脱垂的发病机制

1.阴道前壁脱垂的解剖因素

肛提肌是一个封闭骨盆出口肌群的总称，是盆底组织中最坚韧的一层，组成盆底内层的盆膈。每侧肛提肌由3个肌束组成，包括耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌，起到维持膀胱、子宫、直肠等盆腔器官正常位置的作用［2］。肛提肌损伤后可以使肛提肌裂孔增大，而肛提肌裂孔是女性发生脱垂的通道［3］。同时肛提肌收缩力降低及肛提肌撕脱也是盆底手术复发的危险因素之一［4-5］。Chen L等［6］建立了一个模拟阴道前壁脱垂的3D 有限元模型，认为当肛提肌损伤时其收缩力会下降，导致关闭生殖道裂孔的力量减弱。生殖道处于关闭状态时，阴道前壁是没有张力的，当肛提肌收缩力下降到某一水平，生殖道裂孔开放，此时阴道前壁承受着由相对大的腹压与相对小的大气压所产生的的压力差，这种压力差会使阴道前壁发生移位，从而导致阴道前壁脱垂的发生。

腱弓是起自坐骨棘的外侧并向前附着在耻骨下支。在耻骨末端附近，腱弓分成两个部分：盆筋膜腱弓（arcus tendinous fascia pelvis，ATFP）与肛提肌腱弓（arcus tendinous levator ani，ATLA）。两侧的ATFP 像绳索一样，把阴道前壁和膀胱悬吊起来，维持其在盆腔的正常位置。一侧或者双侧断裂都会引起阴道前壁的脱垂［7］。阴道前壁脱垂根据耻骨宫颈筋膜（pubcervical fascia，PCF）薄弱部位不同分为以下两种情况：若由于筋膜中间部薄弱所导致的脱垂则为中央型；若由于筋膜与ATFP 之间的连接分离所导致的脱垂则为阴道旁侧型。在临床工作中发现这两种缺陷经常同时存在［8-9］。

主骶韧带复合体是子宫及阴道顶端的支撑结构。主骶韧带复合体对阴道前壁的支撑作用不容小觑。研究［10］表明阴道前壁脱垂同时合并阴道顶端下降的发生率是阴道后壁脱垂合并顶端下降的3 倍。一项关于因阴道前壁脱垂行修补手术的患者术后10 年复发情况的研究［11］表明：行阴道前壁修补术同时加行阴道顶端悬吊术10 年的术后累积复发率为11.6%，而单纯行阴道前壁修补术的累积复发率为20.2%，证实阴道前壁修补术同时加行阴道顶端悬吊术可以降低阴道前壁再次脱垂的发生率。因此我们在临床工作中对阴道前壁脱垂进行修补时要重视对阴道顶端的悬吊。

2.阴道前壁脱垂的组织学因素

阴道是一个前后壁紧贴的充满皱褶的扁形肌性器官，阴道壁拥有强大的伸缩和变形能力，而此种能力是由阴道壁的组织学特点所赋予的。阴道壁由内而外依次是上皮层、固有层、肌层、浆膜层。其中固有层由致密的结缔组织构成，主要成分为胶原纤维及弹性纤维［12］。研究发现氧化应激在阴道前壁脱垂的发生发展中起着重要作用，机体内过量的活性氧可能通过氧化损伤，影响胶原代谢和促细胞凋亡等机制使固有层胶原纤维与弹性纤维受到了不同程度的影响，从而促进了阴道前壁脱垂的发生发展［13-14］。Liang R等［15］发现使用低剂量雌激素可以使得阴道壁固有层迅速增厚，且全部亚型的胶原纤维均增生，这也与临床上观察的绝经是阴道前壁脱垂的危险因素之一相吻合，因此，雌激素降低可能通过使胶原纤维与弹性纤维的功能变弱，继而引起阴道前壁脱垂的发生，但具体机制仍不清楚。

二、阴道前壁脱垂的临床表现

阴道前壁脱垂的症状包括两部分。一部分是由于脱垂本身引起的症状：如感觉到阴道口突出一肿物，可伴有下坠感，平卧位休息后突出肿物变小，严重时可出现分泌物增多、阴道出血等症状。另一部分是由于脱垂引起的膀胱尿道改变而出现的下尿路症状：尿频、尿急、尿潴留等［16］。POP与压力性尿失禁常伴随存在，还有一部分患者伴随隐匿性压力性尿失禁，在阴道前壁脱垂修补术后患者出现了尿失禁症状，这一问题也一直困扰着临床医生［17］。

三、阴道前壁脱垂的评估方法

目前对于阴道前壁脱垂的评估包括妇科检查与影像学检查。对于脱垂患者首先要对其进行妇科的查体，判断其脱垂部位、严重程度做出初步判断，之后结合影像学检查进一步核实及确定损伤组织及严重程度。

1.妇科检查

直接观察：脱出的阴道前壁若阴道皱襞消失，则为中央型缺陷，若皱襞存在，则考虑旁侧缺陷。卵圆孔试验：患者取膀胱截石位，检查者利用手指或弯头卵圆孔分别将阴道旁沟抵向双侧坐骨棘、前壁顶端抵向耻骨联合后方，嘱患者做Valsalva 动作，若脱垂完全消失，则为旁侧缺陷；若部分缓解，则可能同时有中央型缺陷。但是由于体格检查受主观性影响较大，所以会有一定的误诊、漏诊发生［18］。

2.影像学检查

超声是一种经济实惠、应用广泛的无创技术，已经从2D发展到了3D、4D。由于肛提肌损伤后可以使肛提肌裂孔增大，B 超可以通过测量肛提肌裂孔大小去间接评价肛提肌损伤程度，并且3D 和4D超声可以更立体的对肛提肌损伤进行评估［19］。会阴超声发现明显的尿道凸向阴道前壁提示尿道支撑结构的异常，对术前识别压力性尿失禁也有一定的帮助［20］。且会阴超声可以区分膀胱脱垂的程度及类型，膀胱颈呈漏斗形状是压力性尿失禁在超声下的重要表现［21］。若阴道前壁脱垂单纯通过POP-Q评价系统评价，只能获得脱垂的程度，而在B超影像下还可评价阴道前壁脱垂是否同时合并压力性尿失禁以及肛提肌受损情况，提高手术的成功率。超声对于压力性尿失禁的诊断及判断阴道前壁脱垂有重要意义。

磁共振技术是一种非侵入性方式，具有高分辨率，对软组织显影有独特优势，但价格昂贵。MRI与B超相比有抑制脂肪功能，在评估时可以减少脂肪组织产生的干扰［22］。Arenholt LTS 等［9］指出三维MRI可以准确测量阴道壁侧缘与盆筋膜腱弓间的距离，是判断阴道旁侧缺陷是否存在最客观的方式。目前基于MRI 的盆底三维重建技术可将盆底可视化、立体化。在阴道前壁脱垂的患者中静息与屏气用力两种状态的盆底结构表现不同，故应同时需要静态和动态MRI 的综合评估，以全面显示盆底情况［23］。建立在MRI 基础上的3D 模型可以以空间视角观察到骨盆及肛提肌的形态学变化，便于更加深入理解脱垂的发生机制［2］。

四、阴道前壁脱垂的治疗手段

阴道前壁脱垂的治疗手段包括保守治疗和手术治疗，需要结合患者的临床表现、全身状态及预期目标决定治疗方式，治疗前必须向患者告知选用方式的利弊后共同达成一致意见。

1.保守治疗

适用于轻度或者不能耐受手术的女性。包括降低体重和改变便秘习惯，减少负重劳动，减少咳嗽等增加腹压的行为发生，也可以行盆底肌肉训练法、生物反馈治疗、盆底电刺激法及使用子宫托［17］。

（1）盆底肌训练（凯格尔运动）是由德国医生Amold Kegel 在1948 年首次提出的一个极为简单的反复收缩肛门的动作。原理是有意识地通过一定的频率、强度主动收缩、放松盆底肌群，以加强其支撑功能。具体方法为：首先收缩会阴部、尿道和肛门部肌肉5～10 s，然后放松5～10 s 后重复上述步骤，15 min/次，2～3 次/天。凯格尔运动锻炼是临床工作中较为常用的盆底功能障碍合并压力性尿失禁的锻炼方法，可达到较为满意的治疗效果［24］。凯格尔训练是辅助治疗盆底功能障碍性疾病的一种很好的锻炼方法，但训练效果易受患者理解能力、接受程度以及依从性的影响，效果参差不齐，在实践中常常联合生物反馈电刺激共同治疗。相关研究［25］表明早期的凯格尔运动训练联合生物反馈电刺激治疗有助于顺产后产妇盆底综合肌力的恢复。

（2）生物反馈疗法是将测压装置放置于被检者阴道内，借助精密仪器将其所测量的阴道收缩力转变为人们可接受的视觉、听觉信息。根据所获得的信息对患者实行个体化指导训练以提高特定肌群的主动收缩能力，促进盆底功能的快速恢复。因操作简单、疗效明确等优势使得生物反馈治疗在临床上得到了广泛使用。

（3）盆底电刺激疗法主要是在阴道内放入电极，以脉冲电流刺激盆底肌肉和神经，以达到提高盆底肌兴奋性，增强肌力的目的。目前临床上多使用生物反馈联合电刺激疗法，相关研究表明二者联合起到了更好的效果［26］。

（4）子宫托的使用在治疗阴道前壁脱垂的保守治疗中为一线推荐。它不仅经济实惠而且方便实用。子宫托类型多种多样，且随着材料学的发展，子宫托的材质更加柔软，相应地减少了并发症的发生。但是长时间使用仍有一部分患者会出现阴道出血、炎症、疼痛等不良反应，佩戴子宫托的患者应定期门诊随访，及时发现问题及时给予相应指导。

2.手术治疗

手术治疗是重度阴道前壁脱垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）的首选治疗方式。

（1）传统阴道前壁修补术：传统阴道前壁修补术也叫阴道前壁折叠术，该术式适用阴道前壁中央型缺陷的患者。术中需将膀胱宫颈间隙及膀胱阴道间隙打开，切除多余组织后修补耻骨宫颈筋膜，此术式为最常用的方法之一，但术后容易复发。相关研究［27］表明该术式常常需要联合顶端的修复提高阴道前壁修补术的成功率。

（2）阴道侧旁修补术：手术目标是将分离的耻骨宫颈筋膜、盆筋膜腱弓与盆壁组织重新连接起来［28］。近年来由于微创技术的发展和网片并发症的困扰，临床医生不断地对手术方式进行创新。Kalis V等［29］报道了经闭孔利用自体组织修复阴道旁缺陷术式，该方法的优点为：过程简单、避免使用了补片所带来的的并发症。Rude T等［30］采用了一种新型的缝合方式来增加阴道前壁支撑力，短期获得了不错的效果，术后复发率为11%，长期效果需进一步随访观察。目前对于阴道侧旁修补术有经腹、经阴及腹腔镜三种途径，临床医生需根据患者的实际情况选择适宜的手术途径及方式。

经阴道侧旁修补术现应用仍较广泛，主要的手术步骤有：于阴道前壁取纵向正中切口，游离两侧阴道黏膜直至进入耻骨后间隙，沿耻骨降支向骨盆侧壁分离至坐骨棘前1 cm，此刻可触及盆筋膜腱弓，距坐骨棘前2 cm 处，以1.0～1.5 cm 的间距缝合盆筋膜腱弓3～4 针至膀胱颈水平，然后将缝合线穿过膀胱下方的膀胱阴道筋膜，从上至下逐一打结，阴道旁的缺陷部位随之闭合，膨出的膀胱被缩回、抬高［31］。如膀胱膨出纠正的效果仍不理想，提示患者同时合并中央型膀胱缺陷，可以在膀胱中央筋膜处加用折叠或荷包缝合，以加强修补效果。

（3）阴道前壁植入网片修补术：该术式在膀胱及阴道间隙植入网片，在膀胱下模拟吊床结构，对阴道前壁起到支撑作用。该方法效果好，复发率低。但是由于网片带来的暴露、侵蚀问题，2019年美国FDA已经禁止经阴道使用网片［32］。在我国使用阴道植入网片有以下适应证：复发的患者及60岁以上的重度POP（以阴道前壁膨出为主）的初治患者，尤其是不能耐受开腹手术的患者。对于年轻、性生活活跃的患者慎用［17］。

一篇收集了33 篇文章的系统性评价［33］结果显示：对于阴道前壁脱垂选用自体组织修补与网片对比而言，虽然脱垂的复发率较高，但因脱垂复发需要二次手术的发生率较低，且术后所引起的并发症如新发的压力性尿失禁、膀胱损伤、网片暴露相对较少，针对现有的临床证据而言：目前并没有表明阴道前壁脱垂首选使用网片修补。Lavelle RS 等［34］报道了一项单中心的随访结果，随访时间最长为18 年，平均随访时间为5.8 年，复发的标准为通过POP-Q 系统评价脱垂程度≥2 度或者因复发需要二次手术，发现单纯阴道前壁脱垂的复发率为7.4%，单纯顶端脱垂的发生率为10.7%，阴道后壁脱垂发生率为8.3%，多部位脱垂发生率为19%。虽然33%的患者因为术后再次出现盆腔器官脱垂需要二次手术治疗，但仅有3.3%的患者是由于阴道前壁脱垂复发而需要二次手术修补，与其他研究报道的阴道前壁脱垂术后高复发率不一致。一项研究［35］发现阴道前壁脱垂行自体组织修补术后，大部分患者呈无症状的解剖性复发。建议对于手术失败的标准应该重新定义，不能只关注解剖复发，更应该重视症状复发。一项多中心的随机对照试验［36］比较了对于阴道前壁脱垂采用自体组织修补与经阴道植入网片修补的短期随访结果，发现经阴道植入网片与自体组织修补相比并没有明显改善患者的生活质量和手术效果，反而带来的并发症增多。综上所述，阴道前壁脱垂选用网片修补比自体组织修补可以达到更好的解剖恢复，但网片的暴露、侵蚀问题不容小觑。对于病人而言，更加重视的是功能的恢复及生活质量的提高而不是解剖的恢复，因此对阴道前壁脱垂修补时应该更加注重功能的恢复，而不是单纯解剖结构的恢复，阴道前壁脱垂采用自体组织修复仍是一种很好的选择。

近年来，随着阴道前壁脱垂的研究不断深入以及生物力学模型的发展，对阴道前壁脱垂的发生发展有了更深层次的了解，阴道前壁脱垂修补术不仅要求对解剖结构的恢复，最主要是功能的恢复，对于阴道前壁脱垂早期使用非手术治疗也可以达到很好的效果。目前手术方式多种多样，没有统一标准，对于阴道前壁脱垂使用自体组织与网片修补目前仍然存在争议，应根据患者的实际情况结合个人意愿做出合适的选择。