单孔腹腔镜技术与快速康复在子宫内膜癌手术中的应用研究

蔡志福 李力

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率占女性生殖系统肿瘤的20%～30%，欧美国家子宫内膜癌的发病率在妇科肿瘤中占比最高。在中国，由于肥胖、生活方式的改变等各种因素的影响，子宫内膜癌的发病率呈逐年上升伴年轻化趋势，严重危害妇女的身心健康。对于子宫内膜癌，首选的治疗方法为手术，包括全子宫及双侧附件切除术，必要时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术。随着技术的发展，手术方式几经变更，从传统开腹手术，经历了腹腔镜手术以及单孔腔镜技术，到2005 年美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准应用于妇科手术的达芬奇机器人手术系统，子宫内膜癌的手术方式有了更多选择。随着医学科技的不断发展以及人们对术后生活质量要求的提高，腹腔镜手术拥有切口小、视野清晰、出血量少、住院时问短、恢复快、术后并发症少、术后疼痛轻、美容效果好等诸多优势，已经成为子宫内膜癌患者的首选手术方式。单孔腹腔镜以更美观的优势逐渐被推广，单孔腹腔镜技术在子宫内膜癌分期手术（staging operation of endometrial carcinoma）的应用将在腹腔镜治疗妇科肿瘤手术中占据重要地位。而快速康复外科在术后恢复、缩短住院时间，减少费用等方面有着不可比拟的作用。现将单孔腹腔镜技术联合快速康复在子宫内膜癌手术中的应用进行综述。

一、单孔腹腔镜手术

手术方式的选择是影响术后快速康复的重要因素，腹腔镜手术切口小、创伤小、无疑是术后快速康复的首选。如今腹腔镜手术相较于开腹手术的优势已显而易见。近年来一种“无痛无瘢痕”的全新技术是经自然腔道内镜手术（natural orifice translu⁃minal endoscopic surgery，NOTES），指经自然腔道（胃、直肠、膀胱或阴道）置入软性内镜，通过管壁切口进入腹腔开展手术。根据入路的不同，妇科单孔腹腔镜手术（laparo-endoscopic single-site sur⁃gery，LESS） 手术可分为经脐单孔腹腔镜手术（trans umbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）和经阴道自然腔道的内镜手术（vagina natural orifice transluminal endoscopic surgery， VNOTES）［1］。经脐单孔腹腔镜手术是利用人体脐部的天然瘢痕进行手术，避免了经胃、阴道或直肠的感染问题。因此，经脐单孔腹腔镜手术是现阶段最具可行性的NOTES 技术，减少多切口的潜在风险、减轻术后疼痛、减少术后麻醉及镇痛药的用量［2］。

1.单孔腹腔镜的发展

1969 年Wheeless CR［3］首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，并在2年内对85例门诊患者成功进行该手术，随后又为2 600 多例患者施行了这项手术，均取得了令人满意的效果。单孔腹腔镜作为一项新技术，已经逐渐发展起来，并成功应用于临床。最初单孔腹腔镜多用于良性病变，2011 年Dursun P 等［4］利用多通道平台对30例输卵管妊娠的妇女实施了单孔腹腔镜下输卵管切除手术，手术时间、住院时间及并发症发生的风险与传统腹腔镜手术比较没有差异。戴仕芬等［5］对134 例妇科良性病变进行单孔腹腔镜手术，其中附件切除术34例，卵巢剔除术34 例，子宫肌瘤剔除术22 例，全子宫切除44例，认为单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病虽延长了手术时间，但缩短了胃肠功能恢复时间，且不增加术后并发症发生率，具有创伤低、恢复快、安全性高和美容效果佳等优点。医学技术迅猛发展，单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤应用起，2012 年Garrett LA 等［6］报道了首例子宫颈癌LESS 行广泛性全子宫切除术获得成功，随后我国学者王延洲、陈功立等［7］报道了对27例早期宫颈癌的患者行单孔腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫治疗，26 例患者手术成功，1例患者因子宫内膜异位症转为多孔手术。2018年Yoo JG等［8］报道了机器人辅助的LESS对1例早期卵巢癌患者进行了包括横结肠系膜下缘的大网膜切除和肠系膜下动脉以下区域的淋巴结切除的全面分期术，获得成功。单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌亦见广泛报道。

2.单孔腹腔镜技术在子宫内膜癌分期手术中的应用

由于器械的限制，单孔腹腔镜手术发展缓慢。到2009 年，Fader AN 等［9］首次报道了LESS 下子宫内膜癌全面分期术，认为单孔腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的治疗是可行的。2012年Fogatti A等［10］报道LESS进行100例的子宫内膜癌全面分期术的多中心临床研究，所有患者均通过LESS 行全子宫切除术和双侧附件切除术，分别对48例患者行盆腔淋巴结清扫术和27 例患者进行了腹主动脉旁淋巴结清扫术。结果显示：与常规腹腔镜和开腹手术比较，LESS 进一步降低了手术的创伤性，在美容效果和术后疼痛方面有着明显优势，并可用于早期子宫内膜癌的治疗。2014年Park JY等［11］对111例接受单孔腹腔镜和传统腹腔镜的早期子宫内膜癌患者进行临床比较，全部患者均完成了子宫、双附件及盆腔淋巴结切除术，其中37 例接受单孔腹腔镜手术，74例接受传统腹腔镜手术，结果显示两组患者的手术并发症发生率、手术时间、术后住院时间等差异无统计学意义，但是接受单孔腹腔镜手术的患者术后疼痛评分和镇痛剂使用量明显较低。国内学者于2011年刘木彪等［12］在中国施行首例单孔腹腔镜下子宫内膜癌分期手术，全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫，其中切除盆腔淋巴结共14枚，术后患者恢复好，伤口Ⅱ/甲级愈合，手术切口几乎无瘢痕，无远期并发症，患者对手术方式满意。2013年孙大为等［13］报道了在北京协和医院采用单孔腹腔镜进行子宫内膜癌分期手术的3例患者情况，手术方式包括全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫，3例均顺利完成手术，无术中术后并发症，认为单孔腹腔镜手术是安全、有效完成子宫内膜癌分期手术的一种可行手术方式，但需要进一步前瞻性、随机的更多样本的研究验证。2018年，陈继明等［14］对4名早期子宫内膜癌的患者进行单孔腹腔镜手术，其中2名行子宫内膜癌全面分期手术，包括全子宫双附件切除术+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫，另外2 名行全子宫双附件切除术，术中无增加手术通道或中转开腹，4 例患者术后腹部手术切口均为Ⅱ/甲愈合，患者伤口疤痕轻度挛缩，隐匿于脐孔皱襞处，与脐孔完美融合，无明显的腹部外观切口；患者术后5～7 d 出院。术后无一例发生切口感染、切口疝、膀胱功能障碍、皮下气肿、静脉血栓等并发症。本组4例患者均恢复良好，对治疗效果十分满意，认为LESS 应用于子宫内膜癌的治疗应是安全可行的。但是，与传统腹腔镜手术相比，LESS 操作难度更大，LESS 的成功开展必然更加依赖先进的手术设备和术者熟练的手术技巧，相比之下LESS 所需手术时间可能更长。回顾上述国内外文献报道，认为单孔腹腔镜子宫内膜癌分期手术是安全可行的，能够达到美观、创伤低和术后恢复快的效果。

3.单孔腹腔镜的优势和局限性

（1）优势

①手术切口小。切口位于脐窝，隐蔽性佳，美容效果好，更加受年轻患者的欢迎。单孔腹腔镜手术于脐部取一大小2 ～ 3 cm 切口，置入多通道装置，在装置里完成手术。与传统腹腔镜相比，单孔腹腔镜有许多潜在优势，如更美观、术后疼痛轻、康复时间短、患者满意度高等。脐部切口行筋膜内缝合，隐藏了瘢痕，保持了腹壁的完整性，极好的美容效果，给患者带来良好的心理效应；比传统腹腔镜更微创，是现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术［15］。孙大为等[13]报道的3 例单孔腹腔镜子宫内膜癌手术，脐部伤口愈合良好，脐部伤口愈合为隐蔽伤口，未见明显瘢痕，达到了很好的美容效果。

②切口安全有效快速。脐部血管少，经脐切口安全，能减少并发症出现。常规腹腔镜，一般用气腹针先穿刺进腹腔，再打气腹，因穿刺针更细更锐利，进入腹腔的突破感不明显，更容易发生内脏和腹膜后大血管损伤，气腹针穿刺的并发症高达14%［16］，主要并发症如胃穿孔和髂血管损伤［17］。经脐单孔腹腔镜相当于开放腹腔镜，直接切开脐部可以避免腹部穿刺引起的相关并发症，也可以减少由于肠粘连引起的进腹困难。

③取标本方便，更符合无瘤原则。一般经脐单孔腹腔镜切口2.5 cm，但是由于肌肉有弹性，可以扩张到4 cm，切口足够大可方便取标本，而且切口有保护膜紧贴，能有效避免切口种植转移。

④术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。Fagotti A［18］比较了单孔腹腔镜和多孔腹腔镜在治疗妇科良性疾病患者术后疼痛情况，认为单孔腹腔镜术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，更有利于下一步的治疗。2012 年，Fagotti A 等［10］回顾性分析100 例单孔腹腔镜子宫内膜癌手术，所有患者均行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。分别行盆腔淋巴结切除术48 例，主动脉旁淋巴结切除术27 例，中位手术时间129 min，估计失血量70 mL，术后住院时间中位数1天。

⑤减少对助手的选择和依赖。单孔腹腔镜可以单人操作，除了主刀之外，只需要一个扶镜手和一个举宫的助手，可以不用一助，术者可以通过一些悬吊线和特殊的拉钩辅助暴露，比配合生疏的助手暴露更加精确稳定［19］。

（2）局限性

①经脐单孔腹腔镜是通过在脐部做一长1.5～3 cm的手术切口，通过此切口置入一个单孔多通道套管装置，术者在手术过程中必须所有器械均通过单通道完成操作［11］，容易出现“筷子效应”，器械会比较拥挤，使得所有手术器械在操作时容易形成平行关系，手术时缺乏“操作三角”常会出现器械相互“打架”，导致观察和操作时的相互干扰。

②由于经脐单孔腹腔镜较传统腹腔镜对腔镜操作熟练程度要求更高，不同术者对盆腹解剖结构了解不同，对立体空间接受程度不同，手术技巧不易撑握，学习曲线长。Lim PC等［20］认为单孔腹腔镜需通过一定的训练强度（手术例数），手术达到一定熟练程度才能从快速上升期稳定至平台期。当手术医生的手术熟练程度逐步提升，手术效果将日渐改善，但这是一个长期的过程。

③设备及器械的要求，由于操作空间的限制，对设备及器械的要求高，如长短器械，可转弯头的器械，小镜头如5 mm 直径的，方可克服操作上的困难。

二、加速康复外科的应用

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念于1997 年由丹麦外科医师Kehlet 教授首次提出，ERAS 指在通过基于循证医学证据的一系列围手术期的优化处理措施，减少手术创伤及应激，减轻术后疼痛，促进患者早期进食及活动，加速患者术后康复［21］。ERAS 在妇科的发展是从常规的开腹手术开始，2006年Marx C等［22］对卵巢癌患者实施肿瘤细胞减灭术的研究中发现，应用ERAS 路径管理的患者，较传统管理者术后住院时间缩短，胃肠道功能恢复快，术后并发症减少，再入院率降低，死亡率降低。2013年Kalogera E 等［23］对妇科恶性肿瘤行肿瘤细胞减灭术及盆腔脏器脱垂行盆底手术的患者进行研究，发现应用ERAS 的患者术后低血压发生减少，肛门排气时间缩短，住院天数缩短，术后30 天并发症及再住院率均降低。2016 年Cui L 等［24］通过前瞻性随机对照试验，对比围手术期不同的管理方式下妇科肿瘤手术患者术后住院天数及术后并发症，结果提示ERAS 路径管理的患者术后住院天数较短，术后并发症减少。妇科起步虽然晚，至2014年ERAS在妇科领域应用的研究才逐渐增多，内容涉及到妇科良、恶性肿瘤等各种术式［25］。通过ERAS 路径在妇科恶性肿瘤手术中的应用，可使患者术后快速康复至生理状态，尽快补充术后放化疗具有重要价值［26］。目前妇科大多数ERAS 路径是在开腹手术中被报道，但越来越多的证据表明腹腔镜手术患者应用ERAS 也大有裨益。宋珍珍等［27］对200 例腹腔镜子宫切除术进行研究，分成ERAS组100例和对照组100例，结果示加速康复外科理念在腹腔镜下全子宫切除术围手术期的应用，缩短了患者住院日，减少了患者住院费用，提高了患者的满意度，且未增加术后并发症发生率，具有安全性。张清连［28］对92 例腹腔镜宫颈癌根治手术患者进行快速康复研究，发现加速康复外科用于腹腔镜宫颈癌根治术围术期，可促进患者胃肠功能恢复，缩短住院时间，减少并发症的发生，加速患者术后康复，达到安全、经济、有效的效果。王留利等［29］在行腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术54例患者进行研究，ERAS 组和对照组各27 例。ERAS组采用加速康复理念行围手术期处理，对照组给予外科常规处理措施，ERAS 组患者的术后住院时间、肛门排气时间、引流管放置时间、术后腹腔引流量及并发症总发生率均明显低于对照组。结论示ERAS 技术用于腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术的围手术期优势突出。

三、LESS 联合ERAS 在子宫内膜癌手术中的应用

快速康复外科理念中，微创手术切口的限制并无明显要求。随着单孔腔镜技术和器械的发展，单孔腔镜手术病种逐渐增多。在妇科恶性肿瘤手术治疗中的重要性也进一步增强。日益发展的单孔腹腔镜技术更进一步符合ERAS 路径推荐。虽然国内外LESS 联合ERAS 的研究较少，但是ERAS 路径在结直肠科等外科的发展已趋向成熟。2012 年戈海英等［30］发布了5 例直肠癌患者ERAS 与单孔腹腔镜结合的病例分析，5 例患者术后疼痛小、术后住院时间为6 天，无手术并发症，术后12 月随访无发现Trocar 切口肿瘤转移。2016 年，Goulet D 等［31］通过回顾性病例对照研究，以接受ERAS 围手术期管理及护理的腹腔镜或机器人辅助妇科肿瘤手术患者为研究对象，分析发现：接受微创手术（腹腔镜手术或机器人辅助下手术） 的妇科肿瘤患者术后康复加快，围手术期实施ERAS 路径可缩短恢复时间，减少整体住院费用，减轻免疫功能受损，减少损伤炎症因子激活，ERAS 是有助于妇科肿瘤患者围手术期免疫功能的恢复［32］。从上述有限的文献中借鉴经验，LESS 联合ERAS 能使患者减少术后恢复时间。对于妇科恶性肿瘤患者来说，术后的快速康复有利于尽早行术后放疗或化疗。在子宫内膜癌分期手术上，国内外文献认为传统腔镜技术联合ERAS 具有安全性和有效性［29，33］，术后患者能快速康复。进一步在单孔腔镜技术方面，Fogatti A 等［10］已证实了单孔腹腔镜在治疗子宫内膜癌的可行性，但单孔腔镜技术联合ERAS 路径管理的研究较少。目前仍缺乏大型的多中心的病例对照研究。

四、机器人单孔腹腔镜

前面已提及单孔腹腔镜有损伤小、疼痛轻、术后伤口美容效果好等特点，但同时也有它的局限性，如手术操作三角消失、器械相互干扰、视野局限、扶镜手的不稳定等挑战，机器人单孔腹腔镜手术（robotic laparoendoscopic single-site，R-LESS）的出现正好解决了LESS 的难点。2005 年，FDA 批准Da Vinci 机器人应用于妇科领域，其凭借突出的特色和前所未有的技术优势，将妇科手术的精准度和微创性提升到一个新的高度。与LESS 相比，RLESS 具有三维高清视野、自由转腕器械、消除人手震颤、更广阔的视野等优点，在保证手术效果的同时，更加微创化［34］。充分利用机器人手术系统下清晰的三维视野，灵活的“腕式运动”，能够在有限的狭窄空间完成复杂的手术操作，取得了普通单孔腹腔镜无法达到的手术效果。机器人系统的单孔器械利用自身弧度和机械臂末端的腕式结构，重塑“操作三角”和空间层叠关系。通过控制台内置软件调整，实现左右手切换，恢复正常人体工程学效果，克服了单孔腹腔镜手术左右手换位操作导致的空间及视觉的混乱。机器人单孔腹腔镜应用广泛，在妇科良性病变，Paek J 等［35］进行了机器人单孔与腹腔镜单孔下全子宫切除术的回顾性病例对照研究，研究结果显示与腹腔镜组相比，机器人组手术时间较长，术中失血量较少，手术相关并发症发生率低；两组中转率无差异。验证了机器人单孔腹腔镜下全子宫切除术安全可行。同样在子宫肌瘤、卵巢囊肿等也证明其安全性和可行性，但是跟常规的腹腔镜比较，由于手术时间长费用昂贵，目前尚没有得广泛应用。在恶性肿瘤治疗上，高京海等［36］应用机器人单孔腹腔镜的8 例妇科恶性肿瘤，其中4 例为早期子宫内膜癌，4例为早期宫颈癌。8例患者均成功实施机器人辅助单孔腹腔镜手术，无一例另行辅助穿刺孔，无一例中转开腹，手术时间为（208±68）min，术中出血量为（155±71）mL，术中无输尿管、膀胱、直肠及闭孔神经损伤及输血发生。术后无输血、持续发热、伤口渗液、盆腹腔感染及深静脉血栓等并发症发生。4 例早期子宫内膜癌患者术后4 d 出院，4 例早期宫颈癌患者术后7 d出院。术后所有患者均对伤口情况满意。故认为机器人单孔腹腔镜手术是治疗妇科恶性肿瘤的有效手术方法之一。国外对机器人单孔腹腔镜手术比国内开展早且相关研究更多。Corrado G 等［37］对23 名早期子宫内膜癌患者行机器人单孔腹腔镜手术，平均手术时间110 min，出血量50 mL，无术中术后并发症，机器人单孔腹腔镜手术在在早期子宫内膜癌分期中的安全性和可行性。R-LESS 是目前比较先进的人工智能手术，有高清三维立体视野、自由灵动手臂、可以在有限的空间形成很好的操作三角、操作更精准、更稳定、能有效降低术者疲劳，提高手术的质量。但R-LESS 也存在一些局限性和不足，机器人单孔腹腔镜虽然能降低单孔腹腔镜手术的难度，但相对于多孔手术仍有难度，而且高昂的手术费用限制了其应用［38］，若能解决以上问题机器人单孔腹腔镜将广泛应用于临床。

随着LESS 的发展，其在妇科恶性肿瘤领域使用范围将会增大，经脐R-LESS、V-NOTES 的发展也日益兴起。2016 年，Nelson 等提出的ERAS 在妇科领域围手术期（术前、术中、术后）的指南、《FIGO 2018妇癌报告》快速康复指南的发布，说明妇科及妇科恶性肿瘤围手术期的ERAS 理念趋向规范。妇科恶性肿瘤手术方式也不再局限于大切口的开腹手术或多切口的传统腔镜手术，单孔腹腔镜手术的应用会越来越广泛。但以下几个问题待进一步证实：一是更契合ERAS 理念的LESS 甚至是RLESS和V-NOTES是否能从ERAS中获益？二是不同病种的LESS的ERAS路径是否有所区别。这仍需国内外更多的临床研究提供证据支持。