基于扶阳次第理论的肺癌治疗研究

2021-11-30陈梓焜庞婷婷莫雪妮

亚太传统医药 2021年1期

张月，陈梓焜，庞婷婷，莫雪妮

(广西中医药大学，广西南宁 530200)

肺癌是世界范围内最常见的癌症死亡因素，平均每年确诊肺癌患者1 800万人，其中就有1 600万人死于该病[1]。根据《2018年全球癌症统计》，我国肺癌发病率与死亡率均居于首位[2]。有研究表明，肺癌在我国的患病率大约以每年11%的速度增长，预测到2025年，每年将会有约90万人死于这种疾病，这无疑给患者、家庭、社会带来了沉重的负担[3]。中医学并无肺癌之称，可将其归属为“肺积”“息贲”“咯血”“胸痛”等范畴。关于肺癌的病因病机，《灵枢·百病始生》有言：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”肿瘤的成因与寒邪密不可分，体内寒气偏胜，损伤阳气，阳虚推动无力，则“阴精”等病理产物积聚；《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形”[4]，进一步对肿瘤病机进行了高度概括。根据扶阳理论，肺癌基本病机为“阳虚为本，痰热瘀毒为标”，在治疗上，通过“次第疗法”即先温通中上焦，继以温补下焦，再以益气养血、固本培元，旨在恢复人体正常的阴阳位置关系，即“内阳外阴”，实现“阴平阳秘，精神乃至”的阴阳和的状态，从而治疗疾病。

1 扶阳理论概述

1.1 生命以火立极

“生命以火立极”的观点由“火神派”卢铸之首先提出[5]。郑钦安《医理真传·卷一》有言：“乾分一气落于坤宫，化而为水，阴阳互根，变出后天坎离二卦，人身赖焉。二气往来，化生中土，万物生焉，二气亦赖焉。”[6]《周易》将八卦中乾坤二卦喻为父母卦，亦为元阳元阴，坎离二卦则是由乾坤二卦交感所生的子女卦，禀乾坤之性，交感往来，化生中土，则万物生而赖之，正如《医理真传·卷一》所言：“坎中一阳发动，起真水上交于心，离中一阴初生，降心火下交于肾，而一升一降，往来不穷，性命于是乎立。”《卢氏医学心法·医易说》记载：“坎中之阳，火也；离中之阴，水也。水火互为其根，其实皆在坎中一阳，为人生立命之根。”深刻揭示了人生立命的根本在于坎阳。

1.2 阴阳为纲，阳主阴从

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”《医法圆通·叙》云：“天地一阴阳耳，分之为亿万阴阳，合之为一阴阳。”揭示了阴阳的重要性，天地万物的发展变化都能用阴阳这一基本概念所呈现。至于阴阳两纲的孰轻孰重，《周易·彖传》认为“大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天”，乾天坤地，乾阳坤阴，坤顺承于天，则万物生发，郑钦安在《医理真传》中也说到“阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻”，由此可见，阳始终处于主导地位，阴则处于从属地位，阳者阴之主也。阳主阴从强调了阳气的重要性，郑氏《气血两字作一卦解》载：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而主命，阳也”，又在《医理真传》提出“人生所持以立命者，其为此阳气乎”。生命的正常运作，人体脏腑、器官的一切生理活动及气血精液的化生、运行都离不开阳气对他们的温煦、推动[7]。

1.3 人体阴阳本体结构

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”这是目前中医界对阴阳关系的一种习惯性认识——即内阴外阳。按阳向外向上、阴向内向下的运动属性，运动后阴阳走向分离，这有悖于生命存在。那么，阴阳正常的位置关系又该怎样，唐农教授提出了“内阳外阴”的本体结构理论[8]。这一理论可以借助《周易》泰否二卦加以形象说明，泰卦上坤下乾，坤属阴主降、乾属阳主升，阴阳按照各自属性运动后，二者走向交感合和，因此，《周易·彖传》曰：“天地交而万物通也，上下交而其志同也，内阳而外阴。”相反，否卦：上乾下坤，阴阳运动后，二者走向离决，生命将无法存在。除此之外，还有一些经典著作对于阴阳本体结构也有深刻认识，如《道德经·四十二章》载：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《庄子·田子方》曰：“至阴肃肃，至阳赫赫。肃肃出乎天，赫赫发乎地。两者交通成和而物生焉。”清代黄元御《素灵微蕴》言：“阳自至阴之位而升之，使阴不下走；阴自至阳之位而降之，使阳不上越，上下相包，阴平阳秘，是以难老……阴能守则阳秘于内，阳能卫则阴固于外。”[9]在正常情况下，阴阳是不断运动的，但运动的阴阳总不离“内阳外阴”的基本结构，如果阴阳在运动中偏离了各自正常的本位范围，出现“内阴外阳”的情况，疾病就会发生，正如《素问·六微旨大论》所说“当其位则正，非其位则邪”。由此，我们可以衍生出“阴阳和”的概念，《伤寒论》曰：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”何谓“阴阳和”，《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度……阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝。”指阴阳在升降出入过程中，始终要维持“内阳外阴”本体结构，遵循“阳密乃固”“阴平阳密”的原则，这是疾病自愈或健康的根本条件[10]。

2 基于扶阳理论的肺癌病因病机

历代医家认为，肺癌病机乃正气亏虚，邪毒侵犯于肺，气机不利，痰热瘀毒胶结成积，但对于“正虚”的理解，各医家却莫衷一是。扶阳学派强调阳虚致病的重要性，认为阳虚则阴寒之邪偏胜，人体失于温煦，痰瘀等病理产物积聚在机体某处，日久发为肿瘤。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”；《类经》言：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，进一步阐明了阳虚阴盛与肿瘤形成有密不可分的关系。基于对扶阳理论的认识，肺癌的发生与人体正常的阴阳位置关系发生变化有关，如前所述，“内阳外阴”是阴阳正常的位置关系，肺癌发生时，阴阳在运动的过程中，逐渐偏离自己的本位，出现不同程度的“内阴外阳”结构，疾病进一步发展，阴气向下向内侵犯阳位，阴盛伤阳，阳气虚损，推动温煦力量不足，瘀血、痰浊等积聚于肺，形成结节，坚固不移。故肺癌基本病机为“阳虚为本，痰热瘀毒为标”。

3 肺癌次第治疗

《素问·至真要大论》云：“必先伏其所主，而先其所因。”肺癌治疗要抓住阳虚为本这一关键病机，强调“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”[11]的治疗原则，然“病有标本，刺有逆从”，疾病本质与标象的处理应有先后，《素问·三部九侯论》曰：“实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”道出了只有先祛除痰浊、瘀血、热毒等实邪，再调和阴阳，才能使阳气固密。在内阳外阴本体结构中，阴阳升降出入始终是以“三焦阴阳和”为准则的有序运动，《医理真传·三焦部位说》提到：“三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之府，一气不舒，则三气不畅，此气机自然之理。”三焦之气机在人体内循环无端的运行，本来是无阻滞的，因痰浊、血瘀、气滞阻滞于内，则致三焦气机运行不畅，导致阴阳失调，出现“内阴外阳”的异常位置关系[12]，阴阳之间不能相互交感，阳气不能潜藏于下焦而浮于上，阴气不能回归于上而加重阳气的损伤，如此反复，则上中二焦痰浊、瘀血、热毒等实邪阻滞，壅塞不通；下焦阴居阳位，元阳亏虚，“生命立极之火”将熄。值得一提的是中焦脾胃作为气机升降之枢，在通达三焦过程中起着斡旋作用，《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……脾脏者，常著胃土之精也；土者生万物而法天地。”指出脾土“长四脏”与“化生万物”的功能，且郑氏提出“人之后天从中土脾胃立极”的观点[13]，足以证明中焦脾胃在疾病治疗中的重要地位。据此，肺癌治疗应分次第治疗，早期正虚邪实，以邪实为主，应用温通之法祛除有形之实邪，兼健运中土；中期阳虚明显，以温补下焦元阳为主；晚期则益气养血，固本培元。

3.1 早期温通以祛实邪

桂枝法由桂枝汤演变而来，具有调和阴阳、宣导涤荡、疏通阴阳通道的作用[14]，基本药物组成为桂枝尖、法半夏、茯苓、石菖蒲、南山楂、苍术、陈皮、砂仁、生姜、炙甘草，方中桂枝尖气味辛温，能拨转阴阳道路，有引阳入阴之功，得生姜引阴阳相合；法半夏、茯苓、陈皮、炙甘草取自二陈汤，可健脾化痰；苍术味苦性温，归脾胃肝经，既能燥湿健脾，又可祛除表邪，与茯苓同用，化太阴湿邪；石菖蒲分清浊、升清气，使阳气运行畅通无阻；南山楂化肉积、消菀陈、理肠胃、醒脾滞，与砂仁相配使中焦运转，且其酸敛之性，能防止阳气宣通太过；炙甘草调和诸药，温暖中宫，与桂枝尖相合，化阴为阳，内外通达。诸药合用，中上二焦通畅，邪气得以祛除。在此基础之上，根据辨证施治的原则，可以酌情加入郁金、元胡、丹参、田七、浙贝、灵芝、绞股蓝、牡蛎、土鳖虫等药物，其效果更好。

3.2 中期温补下焦元阳

疾病进展期患者，实邪虽祛，但阳虚明显，此时拟用四逆法温扶下焦肾阳。四逆法在四逆汤基础上化裁而来[15]，基本药物有白附片、白术、砂仁、干姜、肉桂、淫羊藿、茯苓、炙甘草等，方中白附片为大辛大热之品，补命门之真阳，回阳救逆；干姜温中散寒，助阳通脉；肉桂补火助阳，引离位之火潜藏下焦，三药合用，增强扶阳之力；白术、砂仁理中宫、调运化，共奏滋养先天之功；茯苓走下焦，利下焦之湿邪；《本经》载淫羊藿“味苦，寒”，既可启阴交阳，又能制附片大热伤阴；炙甘草禀土之性，收藏在上之浮阳，成“土覆火”状[8]，故“内阳外阴”本体结构得以恢复。

3.3 晚期益气养血，固本培元

晚期患者多半气血亏虚，机体虚弱，此时应当用固本培元法(白附片、党参、黄芪、白术、砂仁、陈皮、巴戟天、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、黄精、枸杞、远志等)益气养血，提振人体正气。方中党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮补中益气，助后天气血的化生；附片大补坎阳；巴戟天、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、黄精温肾阳、益精血；枸杞、远志久服益智健脑、轻身不老。此法先后天互资互补，气血生化无穷，具延年益寿之功。

4 病案举隅

患者李某某，女，68岁，2018年8月8日初诊。主诉：检查发现肺癌5个月。现病史：患者自述5个月前于广西医科大学第一附属医院确诊为“肺癌”，并行手术切除治疗，出院后畏风畏寒明显，汗多，遇风则咳，痰黏，多次就诊于我院服用中药治疗，症状稍好转，现为求进一步中医治疗，遂来就诊。刻下：遇风则咳，痰黏，畏风畏寒明显，多汗，夜间为主，夜间潮热明显，偶胸痛、心悸，反酸明显，无嗳气，无胃脘胀痛，时恶心欲吐，纳一般，寐差，二便调。舌暗，苔白腻，脉紧偏数。既往体健，辅查(2018-08-06我院)：胸部CT：右肺术后改变，肺多个结节，考虑转移瘤可能，右侧胸腔少量积液。西医诊断：肺癌；中医诊断：肺积-阳气亏虚，痰瘀阻滞；治以温通祛邪，处方：桂枝尖15 g，法半夏20 g，白术15 g，南山楂20 g，硃茯神15 g，天麻15 g，厚朴15 g，竹茹20 g，山萸肉15 g，砂仁15 g，浮小麦30 g，红参片10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，生姜15 g，炙甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎分3次温服。8月22日二诊：服上方后症状明显减轻；刻下：遇风咳嗽、痰黏、畏风恶寒较前明显缓解，仍有夜间发热、盗汗，胸部术后疼痛，气短，口干，无口苦，纳一般，寐差，醒后疲乏，大便成形、难解，日一行，小便调，舌暗淡，苔白稍厚，脉紧。处方：白附片60 g(先煎2 h)，淫羊藿30 g，干姜30 g，桂枝尖15 g，法半夏20 g，白术15 g，南山楂20 g，硃茯神15 g，天麻15 g，厚朴15 g，山萸肉15 g，砂仁15 g，浮小麦30 g，红参片10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草10 g。10剂，1剂/d，水煎分3次温服。10月31日三诊：咳嗽、咳痰不明显，稍畏寒，头晕，耳鸣，易倦怠，偶有胸闷，气短，汗常，无口干口苦，纳尚可，寐差，大便欠畅，小便调，舌暗淡，苔薄白，脉稍紧。处方：白附片(先煎2 h)60 g，党参30 g，白术15 g，南山楂20 g，黄芪30 g，硃茯神15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，巴戟天20 g，菟丝子20 g，淫羊藿20 g，干姜15 g，炙甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎3次温服。此后，患者按时复诊，病情稳定，精神渐佳，体质明显增强。

按：患者罹患肺癌并行手术治疗后出现遇风则咳、痰黏、恶风畏寒、汗多等症状，乃阳气受损所致，阳虚无以发挥升发温煦作用，则出现中上二焦壅滞不通，证见反酸、时恶心欲吐。在治疗上，首先用桂枝法温通中上二焦，祛除因阳虚所致的痰浊、瘀血、气滞等实邪。连服7剂之后，患者症状明显减轻，刻下见夜间发热、盗汗、口干等证，属阳气不得潜藏而上浮。此阶段用四逆法温下焦元阳，旨在恢复人体“内阳外阴”的本体结构。连服14剂之后，患者症状、舌苔、脉象均有所改善，此时应乘胜追击，运用固本培元之法益气养血，补肾填精。实现“正气存内，邪不可干”的理想状态。