丁雷辨治女性围绝经期潮热经验

卢东磊，丁 雷

(1.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学 第一附属医院 内分泌科，安徽 合肥 230031)

围绝经期综合征是因女性卵巢功能逐渐衰退而出现的一种常见病、多发病，临床多表现为潮热汗出、月经不调、胸闷气短、头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠健忘、情绪不宁等症状，其中潮热最为常见和典型。据国外有关调查显示，约有80%围绝经期综合征患者发生血管舒缩症状，而潮热恰是血管舒缩最为突出的表现。围绝经期综合征11%～67%发生在绝经前，当雌激素水平发生波动，症状可一直持续到绝经后[1-2]。国内也有相关调查显示，围绝经期综合征中相关症状发生率排在前五位的分别为：潮热(43.14%)、乏力(34.51%)、烦躁易怒(28.24%)、失眠(27.84%)、肌肉关节痛(22.75%)[3]。临床上大多数患者也常以潮热为首要主诉前来就诊。激素治疗是西医针对围绝经期和绝经后女性健康管理采取的重要策略，也是缓解绝经相关症状的首要治疗措施[4]。虽然能够一定程度上缓解相关症状，改善生活品质，但效果欠佳，且常有不良反应发生。在围绝经期综合征的治疗上，中医药具有很大的优势，可通过整体调节，改善机体内分泌环境，疗效显著，且安全性高。丁雷主任医师从事内分泌疾病治疗数十载，有着丰富的临床经验。丁老师应用丰富的中医基础理论知识及临床实践经验，形成了对围绝经期潮热病因、病机的独到见解，现将丁老师对该病的病因病机和临证施治经验总结归纳如下。

1 围绝经期综合征病机

祖国医学中并没有与围绝经期综合征相应之病名，与该病相关诸证皆散见于中医各科之中，如“百合病”“脏躁”“内伤发热”“盗汗”“心悸”“不寐”“郁证”等，现代中医将该病归为“更年期综合征”，亦称“绝经前后诸症”。围绝经期潮热可归属于“内伤发热”之“潮热”范畴，潮热的病因有多种，临床上常见的病因有3种：①阴虚阳盛，阴阳失衡，阴不维阳，虚阳上越，发为“阴虚潮热盗汗”；②因平素饮食不节，脾阳虚，阳气受湿邪阻遏，可见午后发热，发为“湿温潮热”；③因饮食不洁，热邪伤于阳明，下结于肠，亦可于每天午后发热，称为阳明“日晡潮热”。丁老师认为围绝经期潮热病因、病机多责之于肾精亏虚、阴虚火旺。女子以肾为本，《素问·上古天真论》有“七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也”的记载。七七之年，肾精不足，肾阴亏虚，天癸渐竭，加之忧思失眠耗伤阴气，致阴衰阳盛，阴阳失衡，阴不制阳，阳亢引发内热。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热。”

2 治则治法

针对围绝经期潮热的基本病机，丁老师依据“精不足者补之以味”的治疗方法，采用河车大造丸治疗该病。精是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质，《素问·真言论》云：“夫精者，身之本也。”人体之精藏于五脏，但主要藏于肾脏，肾精亏虚会导致机体物质基础匮乏，阴阳失衡，导致一系列病证。在临床上，凡是出现潮热盗汗、失眠多梦、头晕耳鸣、面黄肌弱、腰膝酸软、肢体无力、舌红脉细之类的主要证候者，皆可归于“精不足”。《素问·阴阳应象大论》提出对于“精亏”之证采用“补之以味”的用药总则，即“精不足者补之以味”。《素问·生气通天论》言：“阴之所生，本在五味”，指出精生于化，补充于五味。五味入胃化为水谷精微，滋养五脏，下归于肾，与先天之精相互滋养。对于阴精不足者，临床上多选用血肉有情之品进行治疗，常可获得良好疗效。

3 选方用药

古代典籍中有关河车大造丸的记载颇多，然处方组成各有不同。张景岳《景岳全书》所记载的河车大造丸由紫河车、熟地黄、天冬、麦冬、杜仲、牛膝、黄柏、龟甲八味药组成，有滋阴填精、补养肺肾的功效，可治“诸虚百损”，主治虚损劳伤、精血亏虚、肺肾不足之证。方中紫河车为血肉咸温之品，大补气血，补肾益精，为君药。现代研究表明，紫河车富含多种雌激素及孕激素，能够延缓卵巢的衰老；杜仲有补肾益肝、壮膝腰之效；重用熟地、龟甲，不但补血滋阴，而且益肾填精，有滋水制火之效，使阴盛阳自潜，水充火自熄；更配黄柏苦寒降火而不耗阴，泻相火，补肾水，均为臣药。龟甲、黄柏滋阴清热，有清退虚热作用，适用于阴虚潮热明显的证型。佐以天冬、麦冬，上能清滋肺金，下能滋阴壮水，合以杜仲、牛膝强筋壮骨，补肝肾不足。诸药相合，共奏滋阴清热、补肾益精之效。河车大造丸既往常被用于治疗劳伤肺肾、阴不足之咳嗽等病。近年来通过临床验证，该药还可以通过滋肾清热、补益肾水来促进卵巢功能的恢复，改善低雌激素症状及免疫功能，调整月经周期[5]。

4 病案举隅

某女患者，48岁，个体户，2019年7月1日初诊。主诉：反复潮热1年，加重2月。现病史：患者1年前无明确诱因下出现潮红烘热，常由面部开始，可蔓延至全身，阵发性发作，每次发作持续约10 min，可自行缓解。近2月潮热症状加重，发作频率增多，并伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、月经稀少等不适症状，遂就诊于我院。患者情绪急躁易怒，常无故向丈夫儿子发脾气，饮食尚可，夜寐差，时有心悸、汗出，二便正常，舌红苔少，脉细数。辅检：性激素六项：FSH：76.42 mIU/mL，LH：42.83 mIU/mL。西医诊断：围绝经期综合征；中医诊断：绝经期前后诸证(内伤发热)，证属肾精亏虚、阴虚火旺，治宜补肾益精、滋阴清热，方选河车大造丸加减，组方：紫河车3 g，熟地黄10 g，女贞子12 g，天冬8 g，麦冬10 g，龟甲(制) 15 g，杜仲(盐炒)10 g，牛膝(盐炒)12 g，黄柏(盐炒)8 g，香附10 g，柴胡10 g，炒酸枣仁15 g，浮小麦20 g。12剂，1剂/d，水煎服，早晚分服，服后休息2天。

2019年7月16日二诊：服用前药后，诸证有所减轻，尤以面部潮红烘热改善为甚，头晕耳鸣、腰膝酸软、月经稀少好转，情绪失控次数减少，夜寐仍时有心悸失眠、汗出，舌脉大致同前。可见方药有效，然方中敛汗、安神之力不足，故在原方基础上去炒酸枣仁，加用煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g镇静安神，增方药安神之力；同时浮小麦用量改为30 g，既增加敛汗之功，又可助龙骨牡蛎增加安神之效。继服12剂，服后休息2天。

2019年7月29日三诊：服药后，诸证显减，偶有面部潮红烘热，头晕耳鸣、腰膝酸软基本无，月经正常，情绪可控，夜寐可，舌淡，苔薄白，脉细。患者现诸证基本消失，偶有面部潮红烘热，继以河车大造丸原方巩固之，再予12剂。后电话随访，诸证皆消。

按：患者女性，年近七七，加之长期操劳，暗耗肾精，导致肾精亏虚，肾阴不足，阴阳失衡，发为诸证。肾精亏虚，阴虚阳盛，阴阳失衡，阴不维阳，虚阳上越，故潮红烘热；肾精不足，腰府、髓窍失养，故腰酸头晕耳鸣；阴精亏虚，女子月经生化不足，冲任不充，故月经稀少；肾水不足，不能上济心火，心火亢盛，故夜眠差、心慌；乙癸同源，肾精亏虚，致肝阴亏虚，肝失滋养，郁而不舒，疏泻失常，故脾气急躁易怒；舌红苔少脉细数皆为阴虚之象。方选滋阴填精之方剂河车大造丸加减，原方中紫河车大补气血，补肾益精；熟地、龟甲补血滋阴，且益肾填精，有滋水制火之效，更配黄柏苦寒泻相火、补肾水；杜仲、牛膝强壮筋骨，补肝益肾；针对肾阴亏虚本质，加用滋补肾阴之良药女贞子，《本草纲目》言女贞子有“强阴，健腰膝，变白发，明目”之效；肾精亏虚，肝失所养，郁而不舒，故加香附、柴胡、合欢皮疏肝理气；失眠、盗汗则用浮小麦敛汗安神，炒酸枣仁养心安神；患者服药后诸证皆减，但失眠、汗出改善不显，故二诊时去炒酸枣仁，加用煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神，同时加大浮小麦用量。三诊患者诸证基本已消，唯偶有面部潮红，仍有阴虚火旺之象，故予以河车大造丸巩固。整个治疗过程紧扣病机，随证加减，最终取到良好疗效。

5 结语

绝经是一种生理现象，然而随着社会生活压力的不断增加，越来越多的女性在绝经前后出现一系列不适症状，其中潮热、潮红是典型的表现，给中老年女性生活质量及身心健康带来很大危害，需要引起临床医生及全社会的关注。丁雷主任医师认为女子以肾为本，围绝经期潮热多责之于肾精亏虚，偏于肾阴虚，阴不制阳，虚阳上越。临床上可根据“精不足者补之以味”的治则，采用补肾填精之方河车大造丸治疗该病，并在此基础上，临床随证酌情佐以安神、敛汗之品，疗效显著。本研究为临床诊疗提供了新思路。