陈其华教授“以通为用”治疗男性不育症经验

2021-11-30刘德果陈其华

亚太传统医药 2021年1期

刘德果，陈其华

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410000；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410008)

当今，随着人们生活工作节奏加快，饮食习惯改变，环境污染等因素的影响，男性尤其是育龄期男性的生殖机能受损从而引发不育的情况愈发严重，男性不育症日益成为影响人们正常生殖繁衍的一大因素[1]。导致男性不育症的因素纷繁复杂，往往多种致病因素并存，西医治疗本病虽手段多样，但疗效多难尽人意[2-3]。本病在中医学应属“精冷”“精少”“虚劳无子”等范畴[4]，病位在肾所主之精窍，其病机根本在于肾虚血瘀。

陈其华教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师、二级教授、博士生导师，湖南中医药大学第一附属医院中医外科学科带头人、湖南省中医男科临床医学研究中心主任，从事中医外科疾病的中西医结合诊疗及基础研究近40年，擅长中医外科、男科疑难杂病的诊疗，是我国知名的男性疾病专家，年平均诊治门诊及住院患者逾数千人，疗效显著。陈其华教授在辨证论治的基础上治疗男性不育症，每获良效，现将其治疗男性不育症经验总结如下以飨同道。

1 病因病机

1.1 不育症多责之于精道堵塞，精冷不化

陈其华教授认为精道堵塞，肾精不足为男性不育症发生的根本原因。《诸病源候论》中虚劳无子候论述：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候。”清代医家汪昂在《医方集解》中曰：“无子皆由肾冷精衰”，说明男子不育与肾阳虚衰、精冷不化密切相关。脾肾不足与肾精亏虚又互为因果，四肢皮毛诸窍以及肾中先天生殖之精均赖于肾阳气化温煦、脾之运化传输，脾肾阳虚，化生气血异常，生殖之精失于温煦滋养，导致精窍空虚，或精道瘀滞，精冷不育。加之多种因素影响男性心理健康，日久造成情绪抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰浊、血瘀等病理产物堵塞精道，更难滋养先天生殖之精。另一方面，肝气郁而化火，下传之肾脏烧灼肾水，肾精失于滋养，久之则萎，精室阻滞，最终导致男性不育。

1.2 不育症与情志饮食损伤脏腑密切相关

陈其华教授认为，男性不育症的起病与情志饮食损伤脏腑密切相关，其中又以肝、脾、肾为重。《济阴纲目》记载：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰慎味。”各类精神压力往往易造成男性肝气失于条达，经气不行，先天肾阳失于气化温煦，使诸如痰浊、水湿、血瘀等留滞经络蓄于体内阻滞精窍；加之饮食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃湿浊痰瘀阻滞精室，从而发为本病。

1.3 不育症多数存在血瘀痰凝、精道阻滞

陈其华教授认为，男性不育症是各种内外因素综合作用的结果，证属本虚标实，正虚以脾肾不足、阴阳失调为主，标实以血瘀痰凝、精道阻滞多见，往往由虚致病，又由病致虚，反复循环，虚实夹杂，以虚为主。脾肾不足，肾精亏虚，清阳不升，湿浊不化，痰瘀阻滞，九窍不通，精道不行，从而诱发本病。

2 论治特点

2.1 主张“以通为用”，重视“通”法应用

陈其华教授在治疗男性不育症时主张“以通为用”，重视“通”法应用。《黄帝内经》云：“……疏其血气，令其调达，以至和平。”即五脏欲得平和，关键在于“通”。“通”，即通畅条达，无所阻碍，如人体五脏经络的经气流通、气血津液在体内运行、适时泄精、体内废物代谢通畅无阻，亦是指人体气机升降出入的通畅条达；“通”是保证人体新陈代谢、各脏腑机能正常有序运行的基础。陈其华教授亦注重“通”法的灵活使用，常根据患者辨证灵活选用，如温通、清通、补通、消通、调通之法。临证时应用较多有调通、清通及消通等，如“调通”侧重理气疏肝、“清通”侧重清利湿热，“消通”侧重散瘀除痰，调、清、消环环相扣，针对本病病机，结合整体辨治，以平为期。

2.2 注重整体与局部辨证，权衡疾病虚实主次

男性不育症为“本虚标实”之症，以脾肾不足，肾精亏虚为本，湿浊痰瘀、精道阻滞为标，虚、瘀、痰虚实夹杂。故陈其华教授强调临证须知常达变，注重权衡疾病虚实主次，强调整体与局部辨证并用，借助整体与局部的准确辨证服务于本病的诊疗。鉴于男性不育症的病机特点，陈其华教授临证时主张以扶正为主，祛邪为辅，温补脾肾、鼓舞正气以祛邪、抑邪、防邪，做到“养正积自除”。在用药上力求除邪务尽，廓清余邪，防止“贼寇残留、死灰复燃”之患。

2.3 治疗应从补益脾肾、疏通精道着手

陈其华教授紧扣不育症病因病机，审证求因，认为先天肾精亏虚，加之饮食劳倦、七情内伤等因素导致的精道瘀滞为男性不育症的发病根源，提出“温阳补肾，活血化瘀”为治疗男性不育症的治疗总纲。“肾虚血瘀”理论是陈其华教授据守男性不育症病机提出的创新理论，根据此理论衍生的补肾活血法，是目前单纯应用补肾填精法治疗本病而疗效欠佳的有力补充。陈其华教授认为，肾藏精主生殖，先天禀赋虚弱，或后天失于滋养，或饮食情志所伤，或劳倦疲惫，均可造成肾中精血不足，加之中焦脾土虚衰无力运化，精血不足则难以司生殖及精窍；气血生化乏源则生精无力，多造成血瘀痰凝、精道阻滞，精室无精可泄；或肾阳不足，精无以化，命门火衰，失于温煦，精气清冷，临床体现在精子活动力低下，瘀滞难出，“无子皆由肾冷精衰。”本病病因繁杂，陈其华教授认为，基于本病病机，应强调从肾虚立论，由血瘀立法，温阳补肾，活血化瘀，畅通精室精道，顾护其既藏又泄的正常生理机能。

2.4 身心同治，注重个性化辨治

在治疗本病时，心理治疗亦应具有较重要的地位。陈其华教授提出治疗本病应“先治神”，“治神”即为心理疏导、心理治疗，故在治疗本病时还需强调“话疗”的作用，“释怀以舒神气”。陈其华教授常谓“参茸男宝，不及话疗好；六味龟龄，难若舒畅心理，患者心理障碍多，徒资药力亦无益也。”

2.5 善用引经药物直达病所

明代医家何瑭有云：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功。”引经药为方剂之向导，引导诸药直入病变部位，所谓“用力寡而获效捷也”。陈其华教授认为，病有病所，药有药位，需善用引经药物，可获量小力专之效用。如在临证治疗脾肾阳虚型男性不育症时常选用川芎、阳起石，此二药善于兴阳活血，引经入所，疗效明显。

3 典型病案

患者某，36岁，2019年4月8日于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊。患者自诉婚后3年，未采取任何避孕措施未育2年，曾于某医院行辅助生殖未能成功。患者从事销售行业，工作性质需常饮酒，时常自觉睾丸及腹股沟处肿胀疼痛，平素畏寒肢冷，夏日依然如此，腰膝酸软，不耐疲劳，性生活时间不甚满意。查体：患者较肥胖，性器官形状基本正常，可扪及精索结节，左侧精索按压疼痛，舌质黯淡，苔薄，脉弦细。男性彩超示：左侧精索静脉Ⅱ度曲张。理化检查：精液常规，精液2.5 mL，60 min不液化，精子密度9.63×106/mL，其中a级精子(PR)7.52%，总精子活力(PR+NP)13.74%；前列腺液常规未见明显异常。西医诊断：男性不育症；精索静脉曲张。中医诊断：不育病；证型：肾阳虚衰、精道不通；治法：温肾育精、化瘀通络。拟方：温阳补肾汤加减。具体方药为：淫羊藿15 g，山茱萸15 g，盐菟丝子15 g，淮山药15 g，泽泻15 g，桂枝5 g，枸杞子15 g，白术15 g，附片5 g，酒苁蓉10 g，地龙2条，三棱10 g，莪术10 g，橘核10 g，荔枝核10 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，水蛭3 g，甘草6 g，共21剂，日1剂，分早晚饭后服。同时嘱其加强身体锻炼，规律作息时间，听轻松舒缓音乐平静情绪。

2019年4月29日二诊，患者自诉睾丸及腹股沟处肿胀疼痛症状显著缓解，腰膝酸软及畏寒肢冷症状基本消失，体力有所增加，余未诉其他不适。查体：舌淡红，苔薄，脉弦细。予初诊原方去附片，加川芎10 g，共21剂，日1剂，分早晚饭后服，其余调护同前。

2019年5月18日三诊，患者诉睾丸及腹股沟处肿胀疼痛症状基本消失，体力明显增加，其余无特殊不适。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，予续服，方法同前。

2019年6月8四诊，患者诉体力及性功能已回复正常，其余无特殊不适。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。复查精液示：精液2.5 mL，液化时间30 min，精子密度21.32×106/mL，其中a级精子(PR)26.86%，总精子活力(PR+NP)42.43%；男性彩超示精索静脉曲张基本消失。陈其华教授嘱其继续巩固治疗，按时就诊，效不更方，继续予原方口服。半年后电话随访获知其爱人已成功怀孕。

按：该患者应是精索静脉曲张血瘀造成的男性不育症。多数患有精索静脉曲张的男性其精液质量均有不同程度的下降，同时畸形精子数量增多，较易导致不育症。在中医学中，精索静脉曲张多因肾虚血瘀、气血不行、瘀滞精道而成，因此，治疗本病陈其华教授多采用“以通为用”法则。对于该患者从其源头考虑应以温肾育精、化瘀通络，“以通为用”。其中淫羊藿、菟丝子、酒苁蓉等能补肾益精；橘核、荔枝核疏理肝气、行气散结；三棱、莪术、地龙可通络消除瘀滞，去瘀生新。二诊时患者一般情况显著改善，此时阳虚已不是主要矛盾，予除附片加川芎以活血祛瘀、行气开郁，《日华子本草》称川芎：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉”，由此去除睾丸及腹股沟处肿胀疼痛之患。诸药合用，温阳补肾，化瘀生精，使滋而不腻，去瘀不损正气，共奏温阳补肾、生精助孕之功。