参苓白术散加减联合盐酸帕罗西汀片治疗脾虚痰湿型早泄伴超质量患者的疗效观察

李刚琴 谭广兴 白 宽

(江苏省无锡市中医医院男科，江苏 无锡 214071)

早泄(premature，PE)是最常见的男性性功能障碍性疾病，主要表现为阴道内射精潜伏期短，控制射精能力差，其发病率占成年男性的35～50%[1]。PE可引起患者情绪焦虑、抑郁，甚至出现自我否定，进而出现排斥性活动，直接影响女性的性高潮频率，严重影响夫妻感情和家庭幸福。口服药物是目前治疗PE的首选方法，最常用的药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),单纯使用该类药物存在一定缺陷，如病情复发、体质量增加等。肥胖是PE的重要影响因素[2]，通过中医药调理，改善体质量指数(BMI),能对PE有改善作用。2019年9月—2020年12月，我们应用盐酸帕罗西汀片联合参苓白术散加减治疗PE伴超质量患者38例，并与单纯应用盐酸帕罗西汀片治疗22例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国男科疾病诊断治疗指南(2013版)》[3]中PE的诊断标准，①射精总是或几乎总是发生在阴茎插入阴道1 min以内；②不能在阴茎全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③出现消极的个人精神心理因素，如苦恼、忧虑、挫败感和(或)逃避性生活等。BMI公式=体质量(kg)/身高(m)2，BMI>24属于超质量[4]。中医诊断参照《中医男科病证诊断与疗效评价标准》[5]，辨证为脾虚痰湿型，主症：房事早泄，体胖困重；次症：面色无华，腹胀纳差，大便稀溏，疲乏嗜睡，小便白浊；舌淡胖，苔白厚腻，脉濡缓或弦滑。具备主症2项或主症1项伴次症2项，结合舌象、脉象即可诊断。

1.1.2 纳入标准 符合以上中医、西医诊断标准及辨证标准；年龄>20岁；治疗前有规律性生活3个月以上者；PE的原因不包括外伤、药物、精神障碍或身体其他疾患所导致者；对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 伴勃起功能障碍者；严重的心、肝、肾及内分泌疾病；血压、血糖、血脂控制不佳者；严重的精神心理疾病患者；性伴侣不能配合或不能保证规律性生活者；正在服用其他可能影响研究结果药物者。

1.2 一般资料 全部60例均为我院男科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组38例，年龄20～56岁，平均(38.24±10.29)岁；病程1～12年，平均(6.47±3.67)年。对照组22例，年龄21～54岁，平均(34.64±9.71)岁；病程1～13年，平均(6.91±3.21)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 盐酸帕罗西汀片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106)20 mg，每日早餐时顿服，连续服用8周，8周后减量为10 mg，每日早餐时顿服，再服用4周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用参苓白术散加减口服。药物组成：党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，白扁豆15 g，陈皮10 g，山药20 g，莲子肉6 g，砂仁3 g，薏苡仁30 g，桔梗6 g,大枣10 g,炙甘草6 g。以上药物由我院制剂室浓煎成90 mL，分2袋装，早、晚各服1袋，加温开水冲成200 mL后温服，连续服用12周。

1.3.3 其他 2组治疗过程中均需进行规律的性生活，夫妻进行性感行为训练，并注意饮食控制，鼓励体育锻炼。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后阴道内射精潜伏时间(IELT)、中国早泄患者性功能评价表(CIPE)评分[3]、BMI、国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评分[3]变化。由夫妻双方使用秒表记录IELT，至少记录3次，取平均值。②评价2组患者治疗后性生活满意度，包含非常满意、基本满意及不满意，总满意率为=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。③记录2组治疗期间出现的不良反应。

2 结果

2.1 2组治疗前后IELT、CIPE评分、BMI、IIEF-5评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后IELT、CIPE评分、BMI、IIEF-5评分比较

由表1可见，2组治疗后IELT、CIPE评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组治疗后BMI均较本组治疗前降低(P<0.05)，但2组治疗后BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后及治疗后IIEF-5评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗后性生活满意度比较 见表2。

表2 2组治疗后性生活满意度比较 例

由表2可见，2组总满意率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组不良反应比较 见表3。

表3 2组不良反应比较 例

由表3可见，2组总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PE是男性最常见的性功能障碍性疾病，其发病原因和机制比较复杂，包含了遗传学因素、精神心理因素、中枢神经递质因素、球海绵体肌反射异常、前列腺炎、勃起功能障碍、腰椎间盘突出症、女性因素等诸多方面，其中与年龄增加、超质量、高血压、糖尿病和抑郁症等问题显著相关[6]。目前，对PE的治疗主要集中在抑制大脑兴奋中枢、调节神经递质及其受体、降低感受器敏感性等方面，其中口服药物治疗是常用治疗方案。另外，PE在治疗上要十分强调改变生活方式、增加体育活动、控制体质量、健康饮食等综合干预方法[7]。

对于中枢神经递质在PE发病和治疗的相关性研究是研究的热点之一，其中5-羟色胺(5-HT)系统在射精调控中的作用受到广大学者的重点关注。5-HT又称为血清素，属于一种吲哚衍生物，在大脑皮质层及神经突触内含量很高，并作为一种重要的神经递质参与了射精的控制，通过抑制5-HT的再吸收可达到延迟射精冲动的目的。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)主要通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，从而提高突触间隙中5-HT浓度，激活突触后膜5-HT相关受体，提高射精阈值，最终达到延迟射精的目的。SSRIs主要用于治疗焦虑、抑郁等情绪障碍性疾病，正因为其具有延缓射精的作用，故逐渐被用于PE的治疗，临床常用药物包括达泊西汀、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等[8-9]。

有一项横断面研究发现，内脏肥胖指数与PE呈负相关[10]，这似乎与肥胖导致PE存在一定的矛盾；也有研究发现，肥胖影响男性的性功能可能是其他因素所介导的[11]。以上研究都提示PE病因的复杂性。目前，也有很多研究对使用新型抗抑郁药引发的体质量增加问题表示担忧[12]，其发生机制可能与胰岛素抵抗(IR)有关[13]。有一项使用小剂量7.5 mg盐酸帕罗西汀片改善围绝经期妇女围绝经期状态的研究发现，小剂量使用盐酸帕罗西汀片并不会导致体质量增加，这也提示小剂量使用盐酸帕罗西汀片治疗PE不需过分担心体质量改变[14]。

清·叶天士在《秘本种子金丹》中把早泄称为鸡精,指出“男子玉茎包皮柔嫩,少一挨,痒不可当,故每次交合,阳精已泄,阴精未流,名曰鸡精”。其发病多由情志内伤、纵欲过度、久病体虚、湿热侵袭等所致。主要病机为肾失封藏，精关不固，与心、肝、脾、肾关系密切，以虚实夹杂最常见。历代医家多将超质量的病因病机归为痰湿、血瘀、气虚、阳虚等，这些证候常兼夹共存。痰湿的产生有内、外二因，内因多与脾之运化有关，脾喜燥而恶湿，若素体脾虚，中阳失运，则水湿之邪最易停聚中焦，聚而不化，日久则成痰湿；外因则与饮食密切相关，暴饮暴食，嗜食生冷酒类，易损伤脾气，以致脾阳不振，运化失司，气化不利。“至虚之处， 便是留邪之地”“内伤脾胃，百病由生”，脾胃虚弱，运化失常，水湿内停，痰湿从中而生，气机升降失常，必然影响气血运行，进而出现体胖困重、少气、乏力、食欲减退、腹胀、腹泻等脾虚湿蕴症状。我们认为，超质量、脾虚痰湿是男性发生PE之因，脾虚痰湿是超质量之因。有研究发现，调理脾胃方药既可调节肠道菌群，又能达到治疗PE目的[15-16]，此思路与参苓白术散通过调理脾胃功能治疗PE伴超质量有异曲同工之妙。参苓白术散首见于《太平惠民和剂局方》，是治疗脾虚夹痰湿证的名方。方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿，共为君药；山药、莲子肉助党参健脾益气，兼能止泻，白扁豆、薏苡仁、陈皮助白术、茯苓健脾利湿化痰，共为臣药；砂仁醒脾和胃，行气化滞，桔梗宣肺利气化痰，通调水道，又能载药上行，益肺气，共为佐药；炙甘草健脾和中，调和诸药，为使药。全方补中益气，渗湿浊，行气滞，治疗脾虚痰湿型PE，药证相合。有研究证实，参苓白术散对机体代谢有独特的调节作用，可能通过多途径、多靶点改善脂质代谢，通过对肠道菌群的重塑，进而促进脂质代谢[17-18]。

IELT即阴茎插入阴道至射精开始的时间，可通过秒表测量，是评估PE疗效的重要客观依据。CIPE评分是PE评价量表和诊断工具，同样可作为治疗前后的疗效评估，通过量表中10个问题的回答，得出具体评分，也可从一定程度上解决PE疗效评估中缺乏理想的客观指标的问题。BMI是国际统一使用的肥胖分型标准，测量相对简单，只要测量身高和体质量就可得到结果。IIEF-5评分是评估男性勃起功能状况的重要工具。本研究结果显示，2组治疗后IELT、CIPE评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组治疗后BMI均较本组治疗前降低(P<0.05)，但2组治疗后BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前后及治疗后IIEF-5评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明2组治疗后均可延长PE伴超质量患者射精时间，有良好的治疗作用，参苓白术散加减联合盐酸帕罗西汀片治疗效果优于单纯应用盐酸帕罗西汀片治疗，但2组对勃起功能并无影响。2组治疗后均对BMI有改善作用，很可能是中药在调节体质量方面起到了作用，另外治疗期间患者饮食控制和运动也可能起到了降低BMI的作用，但帕罗西汀本身存在增加体质量的风险仍然存在[19-20]。在今后的研究和临床实践中，仍需重视这类新型抗抑郁药在改善PE同时存在的增加体质量的风险。

综上所述，虽然2组患者对性生活满意度比较并无差异，但参苓白术散加减联合盐酸帕罗西汀片治疗脾虚痰湿型PE伴超质量患者，能延长IELT，提高CIPE评分，降低BMI，且不良反应较低，充分说明中药和西药结合治疗的优势，值得临床推广应用。