健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型慢性肾小球肾炎的临床疗效及对患者肾功能、炎症因子、内皮功能和免疫球蛋白的影响※

徐书芬 陈立祥 于贺美 王春宁 高福顺 甄月娇 王志君 张 军 马艳东

(河北省衡水市中医医院内分泌肾病科，河北 衡水 053000)

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis,CGN))是肾小球免疫性炎症性疾病，主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压、乏力，其肾功能损害呈进行性发展，病程绵长，难以治愈，渐进性发展为慢性肾衰竭，严重影响患者生活质量[1-2]。近年来，CGN发病率呈上升趋势，临床治疗多通过控制饮食，控制血压、血糖、血脂，抗炎、纠正水电解质紊乱、利尿等，改善患者临床症状，控制病情，但在提高患者免疫功能和改善肾功能方面效果一般[3-4]。CGN属中医学本虚标实之证，患者脾肾俱虚，气血不足，湿浊瘀滞，临床治疗以益肾健脾、行气导滞、利湿为主。2019年10月—2020年10月，我们应用健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN 60例，并与西医常规治疗60例对照，观察临床疗效及对患者肾功能、炎症因子、内皮功能和免疫球蛋白的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《内科学：肾脏内科分册》[5]中CGN的诊断标准，①起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)升高等情况；②尿检查异常，长期持续性蛋白尿，24 h尿蛋白定量<3500 mg，血尿，可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现；③病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现；④排除继发性肾小球肾炎后方可诊断为原发性肾小球肾炎。中医诊断参照《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[6]中CGN的诊断标准，辨证为脾肾气虚证兼血瘀型：腰脊痠痛，面色黧黑或晦黯，疲倦乏力，腰痛固定或刺痛，或负重，纳少或脘胀，肌肤甲错，大便溏，尿频或夜尿多，舌质紫黯或有瘀斑，有齿痕，苔薄白，脉细。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄18～65岁；本研究经医院医学伦理委员会批准通过，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 伴肝、心、肺等重要器官功能障碍者；原发性免疫缺陷疾病者；继发性肾小球疾病、急性肾小球肾炎患者；精神障碍及无法正常沟通患者；哺乳期或妊娠期妇女；对本研究所用药物过敏或有用药禁忌者。

1.2 一般资料 全部120例均为我院内分泌肾病科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男28例，女32例；年龄19～65岁，平均(42.12±5.62)岁；病程0.53～13.11年，平均(4.37±1.01)年。对照组60例，男27例，女33例；年龄18～64岁，平均(42.24±5.41)岁；病程0.55～13.34年，平均(4.29±2.52)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。嘱患者避免劳累，注意休息，避免感冒，日常饮食忌辛辣刺激性食物，伴高血压患者予钙离子通道阻滞剂(CCB)调节血压，控制血压在130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下，合并感染患者予抗生素进行抗感染治疗，但注意避免使用磺胺类、氨基糖苷类对肾脏有损害的药物。予厄贝沙坦片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20030016)150 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予健脾益肾汤加减治疗。药物组成：黄芪20 g，熟地黄20 g，山茱萸15 g，薏苡仁15 g，杜仲20 g，补骨脂15 g，山药15 g，川芎15 g，甘草9 g。加减：血尿较重，加八仙草15 g、草血竭15 g；水肿严重，加猪苓15 g、椒目15 g。日1剂，上药加8倍水浸泡30 min，煎煮30 min，过滤，滤渣加6倍水煎煮30 min，取滤液，合并滤液，煎煮至200 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2个月。

1.4 观察指标及方法 治疗前后抽取患者空腹肘静脉血5 mL，以3500 r/min离心15 min，分离血清，采用全自动干式生化分析仪(成都斯马特科技有限公司)检测患者肾功能指标血清胱抑素 C(CysC)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及尿白蛋白排泄率(UAER)水平。采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定患者炎症因子血清粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素8(IL-8)、白细胞诱素-1(LKN-1)。ELISA法测定患者内皮功能指标内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管内皮生长因子(VEGF)水平。采用速率散射比浊法测定免疫球蛋白(Ig)M 、IgG、IgA水平。以上所用试剂盒均由泉州市睿信生物科技有限公司提供。

1.5 疗效标准 临床治愈：尿常规检查无蛋白尿、尿红细胞计数恢复正常，肾功能指标恢复正常；显著改善：24 h尿蛋白定量下降50%以上，尿红细胞计数<3个/高倍视野(HP),肾功能指标基本恢复正常；改善： 24 h尿蛋白定量下降35% ～50%，尿红细胞计数<5个/HP,肾功能指标明显改善;无效：未达到上述标准[7]。总有效率(%)=(临床治愈例数+显著改善例数+改善例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后肾功能指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后肾功能指标比较

由表2可见，2组治疗后CysC、Cr、BUN、UAER水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后炎症因子水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后炎症因子水平比较

由表3可见，2组治疗后GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后内皮功能指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后内皮功能指标比较

由表4可见，2组治疗后NO、VEGF水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，ET-1水平较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后NO、VEGF水平均高于对照组(P<0.05)，ET-1水平低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后免疫球蛋白水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后免疫球蛋白水平比较

由表5可见，2组治疗后IgM 、IgG、IgA水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

3 讨论

CGN是临床常见疾病，其致病因素复杂，免疫障碍、病原微生物感染、药物毒性、遗传、环境等均是CGN的致病因素[7-8]。大量研究表明，CGN的始发机制是免疫反应介导损伤肾小球，在此基础上非免疫因素也是损伤肾脏的重要诱因，如肾脏自由基清除减少或生成过多；损伤内皮细胞后产生炎症因子、抗凝物质，促进细胞黏附分子表达，趋化炎性细胞及血小板损伤肾小球；血流动力学改变及凝血机制紊乱均是诱导损伤肾小球的非免疫因素[9-10]。临床治疗CGN主要采用对症治疗及合理应用降低蛋白尿的药物。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物对蛋白尿有较好的控制效果，但对患者肾功能的改善不明显。厄贝沙坦作为新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可通过减少体内醛固酮的生成继而减少蛋白尿，同时对肾脏功能的影响较小。

CGN属中医学尿血、水肿、虚劳等范畴，多由先天禀赋不足，脾肾脏腑亏虚，正气虚弱，致使无力运化水湿，水不化气，瘀滞体内，久浊生毒，损伤肾脏而致病[11]。治宜健脾益肾，活血化瘀，燥湿。本研究所用健脾益肾汤中熟地黄补肾中元气，兼疗藏血之经，有益精填髓、滋阴补血之效；黄芪补气固表，肾为先天之本，脾为后天之本，二药共为君药，脾肾共治，健脾益肾。山茱萸补益肝肾，养阴敛津，薏苡仁性善利水，补肾养髓，补骨脂助阳纳气，调节肾之阴阳，杜仲苦而能坚，有利肾气，4味共为臣药。山药补脾养胃，补肾涩精，川芎行气活血，炒白术燥湿利水，补脾健胃，3味共为佐药。甘草为使，调和诸药药性。诸药合用，共奏健脾益肾、活血利水之功。现代药理研究表明，熟地黄经现代加工提取后可呈现出一定的免疫调节作用，熟地黄麦角甾苷口服可降低肾炎小鼠模型尿蛋白、BUN、总胆固醇(TC)含量，同时肾组织学检测表明小鼠肾小球基底膜增厚程度降低，证实熟地黄可改善肾功能[12]。

BUN、Cr、CysC、UAER是评估患肾功能的重要指标，患者肾小球功能异常，则血清 BUN、Cr、CysC、UAER水平升高。GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1均为炎症相关因子，与患者机体炎症状态呈正相关[13]。NO、VEGF、ET-1为血管内皮细胞相关因子，其中NO、VEGF与血管内皮功能呈正相关，ET-1与血管内皮功能呈负相关[14]。IgM 、IgG、IgA为检测机体免疫功能重要指标，在CGN患者中，其水平与免疫功能呈正相关[15]。本研究结果表明，治疗组治疗后BUN、Cr、CysC、UAER水平均低于对照组(P<0.05)，说明健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN患者，可改善患者肾功能。治疗组患者治疗后GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1水平均低于对照组(P<0.05)，说明健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN，可抑制患者炎性反应。治疗组治疗后NO、VEGF水平高于对照组(P<0.05)，ET-1水平低于对照组(P<0.05)，说明健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN患者，可改善患者血管内皮功能。治疗组IgM 、IgG、IgA水平均高于对照组(P<0.05)，说明健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN患者，可提高患者免疫功能。治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率83.33%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，说明健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN，临床疗效显著提高。

综上所述，健脾益肾汤加减治疗脾肾气虚兼血瘀型CGN，可改善患者肾功能，抑制患者炎性反应，提高患者血管内皮功能和免疫功能，进而提高临床疗效，值得临床推广应用。