体外冲击波循经取穴疗法对膝骨关节炎患者膝关节功能的影响※

杨文丽 张 晓 范小波 于文浩 焦鹏增 赵志峻 文庆信

(河北省邯郸市第一医院东区骨科，河北 邯郸 056001)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种中老年人常见的骨科疾病，由关节软骨退行性改变和继发性骨质增生引起，常出现关节疼痛、僵硬、肿胀、关节腔积液和不同程度的关节活动度改变，后期可能出现关节畸形，严重降低老年人生活质量，女性发病率高于男性[1]。目前，治疗KOA常用方法有口服非甾体类抗炎药、物理疗法、针灸、药物外敷、关节腔封闭、关节镜、人工关节置换等，其中非手术疗法疗效缓慢，手术疗法又存在麻醉风险、创伤大、费用高等问题[2]，因此寻求一种安全有效的治疗方法势在必行。体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是一种安全有效、非侵袭性的治疗方法，应用前景良好，目前已广泛应用于骨科疾病。2015年12月—2019年5月，我们应用体外冲击波循经取穴疗法治疗KOA 75例，并与体外冲击波常规冲击疗法治疗75例对照，观察对患者膝关节功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》[3]中KOA的诊断标准，KOA患者满足近1个月内反复膝关节疼痛合并以下条目中的任意2条：①年龄≥50岁；②晨僵时间≤30 min；③活动时有骨摩擦音(感)；④膝关节X线摄片(站立位或负重位)示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成。

1.1.2 纳入标准 符合诊断标准；Kellgren-Lawrence(K-L)分级[4]为Ⅰ～Ⅲ级；年龄50～75岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者知情同意并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 局部皮肤破溃及瘢痕者；合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全，严重2型糖尿病者；急性化脓性疾病，传染性疾病，血液系统疾病；代谢相关性关节炎；既往有膝关节手术史者；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般资料 全部150例均为我院骨科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组75例，男29例，女46例；年龄50～75岁，平均(65.64±4.34)岁；病程1.5～9年，平均(5.53±1.07)年；K-L分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级29例，Ⅲ级30例；单侧发病57例，双侧发病18例。对照组75例，男31例，女44例；年龄50～72岁，平均(64.36±4.25)岁；病程1～9年，平均(5.51±1.01)年；K-L分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级29例，Ⅲ级32例；单侧发病58例，双侧发病17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予体外冲击波循经取穴疗法。应用冲击波治疗仪[Haobro Medical Device-V1.0型，苏州好博医疗器械有限公司，苏械广审(文)第240811-11234号]，在患侧膝关节周围对痛点进行冲击，然后依次沿足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经循行方向从内向外、自上而下进行冲击，重点冲击患侧血海、阴陵泉、梁丘、足三里、阳陵泉、悬钟、鹤顶、内膝眼、犊鼻穴。从低强度开始，根据患者耐受情况适当调节冲击力度，冲击力度为1.5～2.4 Bar，频率为8～12 Hz，每次冲击3000～3500次。

1.3.2 对照组 予体外冲击波常规冲击疗法。应用冲击波治疗仪，首先对患侧膝关节周围的韧带和肌腱进行冲击，然后医者用手指按压寻找痛点，再对痛点进行冲击，最后对痛点周围组织进行冲击，采取面—点—面的冲击方法。治疗时需避开膝关节周围重要的血管和神经组织。从低强度开始，根据患者耐受情况适当调节冲击力度，冲击力度为1.5～2.4 Bar，频率为8～12 Hz，每次冲击3000～3500次。

1.3.3 疗程 2组均每4 d治疗1次，治疗5次为1个疗程，共观察3个疗程。

二是集中组织开展林下可燃物清理工作。为最大限度地减少林下可燃物载量，有效预防森林火灾的发生和蔓延，9月中旬，市森防指专门下发通知作出安排，并制定了林缘、林道两侧、防火隔离带、林区墓地、建筑设施等周边可燃物清理的标准，集中利用2个月的时间，组织专门力量，采取人工清理和计划烧除相结合的办法，开展了一场林下可燃物清理的“攻坚战”，最大限度地降低火险隐患。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 膝关节活动度 患者取俯卧位，选择40 cm长臂的关节角度尺为测量工具，正确摆放关节角度尺，将其固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与腓骨小头和外踝连线平行，轴心对准股骨外侧髁，嘱患者在矢状面运动，完成足跟远离、靠近臀部的运动，记录患者膝关节活动的角度，正常参考范围：0°～135°[5]。

1.4.2 疼痛视觉模拟评分(VAS) 在纸上划1条10 cm的横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛程度。疼痛VAS越高膝关节疼痛越剧烈。

1.4.3 西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[6]主要包括疼痛、僵硬及日常生活难度三大方面，共24个项目，其中疼痛部分有5个项目，僵硬部分有2个项目，日常生活难度部分有17个项目。WOMAC骨关节炎指数评分越高说明骨关节炎症状越重。

2 结果

2.1 2组治疗前及治疗1、2、3个疗程关节活动度比较 见表1。

由表1可见，2组治疗1、2、3个疗程关节活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，且治疗组1、2、3个疗程关节活动度均高于对照组同期(P<0.05)。

表1 2组治疗前及治疗1、2、3个疗程关节活动度比较

2.2 2组治疗前及治疗1、2、3个疗程疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗1、2、3个疗程疼痛VAS比较 分，

由表2可见，2组治疗1、2、3个疗程疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组1、2、3个疗程疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后疼痛、僵硬、日常生活难度评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨论

KOA是临床常见的骨关节疾病，是导致膝关节疼痛和残疾的主要原因，其发病机制尚未完全明确，可能与关节力学改变、异常免疫应答、软骨细胞和基质代谢合成紊乱等有关，出现关节疼痛、肿胀变形、关节活动受限。近年来ESWT在治疗KOA方面得到广泛应用，作用机制主要有以下方面：通过脉冲波对机体产生机械刺激，在人体内转化为机械信号，从而引起组织重塑[7-8]；抑制软骨细胞中白细胞间介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及基质金属蛋白酶 13(MMP-13)因子的释放，在细胞表面产生拉应力及压应力，促进受损组织修复，加速软骨细胞增殖分化和组织修复；能够减少P物质，抑制疼痛信号的传导，提高周围感觉神经末梢痛阈，从而起到镇痛效果[9-11]；能够重塑软骨下骨，使关节承重能力增强[12]；能够使血管扩张，促进血管再生，延缓膝关节退变[13]。

KOA属中医学骨痹范畴，《内经》最早记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。病因多为外感风、寒、湿邪入侵机体，气滞血瘀，筋脉痹阻不通，不通则痛。或因年老体弱，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失于濡养，不荣则痛。治宜散寒除湿，活血化瘀，舒筋活络，濡养气血，补益肝肾，强筋健骨[14]。足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经3条经络与膝关节关系密切。脾为气血生化之源，补益气血离不开健脾，脾主运化水湿，阴陵泉为脾经合穴，血海为脾经腧穴，二者相配健脾除湿，补益气血，疏通经络。足阳明胃经为多气多血之经，梁丘为胃经郄穴，足三里为胃下合穴，两穴相配补益气血，舒筋活血。阳陵泉为足少阳胆经腧穴，为八会穴之筋会，可舒筋活络，濡养筋脉，强筋健骨，如《灵枢·邪气藏府病形》曰“筋急，阳陵泉主之”。悬钟亦为足少阳胆经腧穴，为八会穴之髓会，益精填髓，充实骨骼关节。根据解剖学理论，本研究所选梁丘、血海穴位于股四头肌下段，能增强股四头肌肌肉力量，鹤顶为经外奇穴，位于髌骨之上，内膝眼、犊鼻位于髌骨两侧，五穴共同增加膝关节稳定性。3条经络共同作用，起到补益气血、益精填髓、强筋健骨、滑利关节之效[15-17]。本研究采用近端取穴与远端取穴，循经取穴与经外奇穴相配合，共同发挥作用。腧穴是人体之气汇聚之所，ESWT对经络腧穴进行刺激，有效激发全身经气，通经活络，加快血液循环，减轻炎性反应，从而减轻膝关节疼痛，增加关节活动度，改善膝关节功能[18]。

膝关节活动度是评价KOA患者关节功能的重要项目，也是衡量膝关节运动量的尺度。疼痛VAS通过直观方式表示患者的疼痛程度，临床应用广泛。WOMAC骨关节炎指数评分广泛应用于骨关节炎患者临床疗效评估，主要从疼痛、僵硬及日常生活难度三大方面对患者进行评价，包含了关节炎的基本症状和体征，观察指标灵敏、可靠、有效，能评价患者疾病的严重程度。本研究结果显示，2组治疗1、2、3个疗程膝关节活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，且治疗组1、2、3个疗程膝关节活动度均高于对照组同期(P<0.05)。2组治疗1、2、3个疗程疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组1、2、3个疗程疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)。2组治疗后疼痛、僵硬、日常生活难度评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。表明体外冲击波循经取穴疗法与中医经络腧穴理论相结合治疗KOA，不仅对痛点进行冲击，而且沿足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经及膝关节周围穴位进行冲击，相较于对照组采用围绕痛点进行面—点—面的冲击治疗，既能发挥冲击波的抗炎、镇痛作用，又能发挥人体经络的调节作用，对增加患者膝关节活动度、减轻膝关节疼痛、改善膝关节功能、提高生活质量效果更显著。

综上所述，体外冲击波循经取穴疗法治疗KOA，能发挥冲击波与经络腧穴的双重作用，增加患者膝关节活动度，减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高患者日常生活质量，且安全高效，操作简单，值得临床推广应用。