湿热之卫气营血辨证及三焦辨证理论在皮肤病的应用※

马天明 李 南 向晓晴

(黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科，黑龙江 哈尔滨 150001)

湿热证是近年中医研究最活跃的热点领域之一，其领域涉及包括外感湿热证移行于内、内外合邪之疑难杂症，其病证实质研究涉及病毒和细菌感染、炎症、免疫、代谢等多方面，特别是皮肤科的一些疑难病症中更为多见。随着全球温度升高、自然环境改变及生活节奏的加快，湿热病邪在当代中医疾病谱中所占比重越来越大，在皮肤病中亦是[1]。卫气营血辨证和三焦辨证是中医温病经典的的辨证理论体系，在皮肤病湿热辨证中应用也尤为广泛。三焦辨证理论起源于《内经》[2-4]，而汉代张仲景最早将三焦理论灵活运用于外感热病辨证论治，而清代吴鞠通则将三焦辨证系统化为一种辨证纲领[5]。卫气营血首见于《内经》[6]，清代名医叶天士提出“肺主气属卫，心主血属营”“卫之后方言气，营之后方言血”，既分清了卫气营血的区别，又突出了卫气营血的联系[7]，从而创立了卫气营血辨证理论体系。兹将湿热之卫气营血辨证及三焦辨证理论在皮肤病的应用阐述如下。

1 皮肤病湿热辨证与卫气营血辨证、三焦辨证的关系

湿热之邪是临床中常见的发病因素，尤其是在皮肤科疾病多见，因此祛湿热法的应用尤为关键，其中以叶天士三焦“分消走泄”祛湿热法为典型代表。其核心以走泄流动之品宣展气机，利湿祛热，分道祛除湿热邪气[8]。

湿热之邪的产生可有外感和内生之分，湿热之层次有气分湿热和血分湿热(卫气营血辨证)，湿热之部位有上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热(三焦辨证)。气分湿热部位相对更多是中焦，而血分湿热一部分是素体血热，外感湿热之邪侵及，一部分责之于下焦血分阴伤，阴不敛阳，阳气蒸动体内湿热外达，而产生内在湿热之邪，即“阴伤湿热”，临床亦为多见。所以，关于湿热之“气分辨证”及“血分辨证”在皮肤病治疗的应用，更多是将卫气营血辨证及三焦辨证理论体系与皮肤病治疗有机结合起来。

1.1 皮肤病湿热辨证与卫气营血辨证的关系 《温热论》指出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”[9]。这是卫气营血辨证纲领，由此可见卫气营血辨证着眼于人体发病的特殊规律，所展现的是疾病的层次递进和区分，侧重的是病邪侵入人体的从外到内的病理过程，即由浅入深。湿热之邪在卫气营血辨证体系里，更多表现为气分湿热和血分湿热，可以为伴发湿热或继发湿热，如何具体辨证为气分湿热还是血分湿热，就要从疾病的具体表现和舌苔等来具体分析。针对皮肤病，辨证为具有气分湿热和血分湿热病邪来说，在卫气营血辨证纲领前提下，加入少许针对皮肤病的中药，效果会更为明显。卫气营血层次简图见图1。

图1 卫气营血层次简图

1.2 皮肤病湿热辨证与三焦辨证的关系 三焦辨证是针对病邪从上到下侵入人体的一个病理演变过程的辨证论治，即湿热之邪由上到下具体来分，可有上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热，临床中焦湿热相对更为多见，即以中焦为枢纽，即吴鞠通所谓“三焦同病，治从中焦”。从吴鞠通的三焦辨治看，中焦从位置和作用的合一性上，均为枢纽，此时的枢纽是脾和胃,也是治疗的一个关键切入点,而中焦湿热多为脾胃湿热，故从三焦辨证核心角度来讲，药物的性质总体上要保证一个“平衡”，即达到脾升胃降的动态平衡。故三焦辨证核心是治上焦如羽(非轻不举)、 治中焦如衡(非平不安)和治下焦如权(非重不沉)。这里所说的三焦辨证核心，主要指的是临床用药轻重及药性的选择。同理，针对具体皮肤病，在三焦辨证核心纲领前提下，再加少许针对皮肤病的中药，效果会更为明显。三焦层次简图见图2。

图2 三焦层次简图

湿热之邪的治疗关键在于祛湿，湿去则热无所依，而祛湿关键则在于气机调整，即温病理论所讲的“气化则湿化”，而温胆汤立法根本从另一角度看，则在于对中焦气机的调整，以达脾升胃降之意，气机升降调达，则湿邪得以顺利祛除，类似于“病痰饮者，当以温药和之”之意。叶天士在《温热论》第7条说“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。由文中所述“气病有不传血分，而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证。其治法是“分消上下之势”，所用方药为“杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，所用药物都属祛湿之品，从而达到“气化则湿化”的治疗目的。从其证候与治法可知本条所说当属湿热病，综合来看，本条所讲的应是三焦气分湿热证无疑。

薛生白《湿热病篇》指出“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，可见湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴，故湿热病的病变中心在中焦脾胃，此处湿热证我们可更多理解为气分湿热(因卫分、气分看舌苔，营分、血分看舌质)[10]。且薛生白指出，湿热病多先由脾胃内伤，再外感客邪，内外合邪而发病，即湿热病具有内外相引的发病特点。故气分湿热的辨治核心在于中焦脾胃[11]。

2 皮肤病气分湿热与血分湿热辨证核心

2.1 皮肤病气分湿热辨证核心 “脾主升清，胃主降浊”，故气分湿热即中焦脾胃湿热的治疗关键在于气机的调整，达到“脾升胃降”的气机动态平衡，亦即 “气化则湿化”的治疗目的。因为“气化则湿化”，气机调整在湿热之邪的治疗中是核心，而人体气机代谢的枢纽在于脾胃，脾胃和，则气机畅，若气机不畅，则湿邪内生，湿久化热，这是中焦湿热内生的病机之一，中焦湿热病机产生之二则为外感湿热之邪直接侵袭而致。故气分湿热辨证核心在于三焦辨证,三焦辨证的枢纽在于中焦脾胃气机的升降平衡。

2.2 皮肤病血分湿热辨证核心 古代经典著作对于血分湿热有不少相关论述，如《金匮要略》指出“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之”；《温病条辨》曰“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”，宣痹汤中连翘清气分之湿热，赤小豆清血分之热。

关于血分湿热的形成主要考虑两种途径：一是外感湿热之邪侵入血分，形成血分湿热，主要以实证为主；二是血分阴伤，即病位在血分，但阴液不足，阴不敛阳，阳气蒸动体内湿热外达而形成血分湿热，即阴伤湿热，为虚实夹杂之证。这两种情况下，都可以采用卫气营血辨证纲领之“入营犹可透热转气”之法，区别在于第一种情况下，可以温胆汤(或半夏泻心汤去黄连)与清营汤合方为主加减，以达透营转气之功，第二种情况下可以沙参麦冬汤(或益胃汤)与清营汤合方为主加减，一为滋补体内津液不足(肺胃和肝肾两个层次阴伤)，为治疗之本，二则透达内生湿热之邪。即血分湿热辨治核心在于卫气营血。

因此，在皮肤病临床辨治中可更多地把两种辨证方法融合在一起，一横一纵把湿热病邪侵入人体的病理过程给予分析“解决”掉，从而为临床治愈湿热之邪所致皮肤病提供一个很好的辨证思路。

2 典型病例

例1 气分湿热—慢性荨麻疹 刘某，女，31岁。2018-03-10初诊。主诉：慢性荨麻疹反复发作7个月。现病史：患者躯干、四肢大面积风团样皮疹，色淡红，时起时消，伴有自觉瘙痒症状，抗变态反应药治疗效果不明显。刻诊：纳差乏力，多梦易醒，口渴不欲饮，舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。辨证：气分湿热。治则：利湿清热祛风。方予温胆汤加减。药物组成：陈皮10 g，茯苓15 g，黄芩10 g，甘草10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，炒白术15 g，枳壳10 g，牡丹皮15 g，生地黄10 g，麦冬20 g，炒白芍25 g，防风10 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后温服。7剂。2018-03-19二诊，皮疹基本消退，偶有发作，继服首方7剂，巩固治疗。

按：三焦气分湿热，温胆汤予之。患者苔薄白而腻，湿热呈三焦分布，病程日久，湿久化热，故辨证为“三焦气分湿热”，治疗原则为“三焦分消走泄”，故选温胆汤，加白术与枳壳合用，以达脾升胃降、气机平衡功效，同时针对荨麻疹“风邪”特点，加防风以祛气分湿热中“风邪”，药证相符，故疗效确切。

例2 血分湿热—双下肢湿疹 王某，男，31岁。2018-03-14初诊。主诉：双下肢湿疹2年余。刻诊：双下肢红斑、丘疹、丘疱疹等大面积对称分布，伴有剧烈瘙痒，噎膈，便溏。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。辨证：血分湿热。治则：祛湿热+透营转气。方予温胆汤合清营汤加减。药物组成：陈皮10 g，茯神15 g，黄芩10 g，甘草10 g，竹茹10 g，半夏10 g，炒白术15 g，枳壳10 g，牡丹皮15 g，生地黄15 g，麦冬20 g，炒白芍25 g，金银花15 g，土茯苓15 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后温服。7剂。2018-03-22二诊，皮疹大部消退，舌红变淡，大便已成形，继服初诊方7剂巩固疗效。

按：患者舌红、苔黄腻，辨证为血分湿热，而噎膈、便溏则病位在血分，但病机为湿热之邪侵袭中焦脾胃失衡所致，故祛“湿热”为核心，加透营转气，以温胆汤为基础方，病程2年，湿热日久伤阴，加生地黄、麦冬、白芍养阴，透营转气加金银花，引药下行加土茯苓，因病变部位在双下肢，加生姜调和药性，病邪层次由血分湿热变为气分湿热，说明病邪由深变浅，故皮疹减轻，大便已成形，证明体内湿邪亦减轻，药证相符，气机平衡，疗效明显。

例3 湿热阴伤—耳、肘部慢性湿疹 姜某，男，58岁。2018-05-29初诊。主诉：耳、肘部慢性湿疹8年。现病史：耳部红斑、丘疹，肘部苔藓样皮疹对称分布，伴有瘙痒，既往因胃癌而行胃大部切除术，血糖、血压正常。刻诊：眠差，盗汗。舌红，苔薄黄腻，小裂纹，脉细数。辨证：湿热阴伤。治则：养阴+透营转气。方予半夏泻心汤合清营汤加减。药物组成：竹叶10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，炒白术15 g，枳壳10 g，牡丹皮15 g，生地黄10 g，麦冬20 g，炒白芍30 g，金银花20 g，茵陈5 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后温服。7剂。2018-06-06二诊，皮疹消退大半，瘙痒减轻，初诊方茵陈改为10 g，7剂。2018-06-13三诊，皮疹继续减轻，盗汗基本消失，舌红变淡,裂纹变浅，便干缓解，眠差。二诊方加首乌藤30 g。服用7剂，皮疹基本消退，眠差症状缓解。

按：患者舌红，苔薄黄腻，素体血热湿热，但患者胃癌行胃大部切除，加之湿热日久伤及胃阴，故脾胃虚弱，土虚木乘，故在半夏泻心汤基础上，加茵陈祛肝经湿热，同时针对舌有小裂纹、盗汗具有阴伤舌象基础上，以养阴+透营转气为原则，加清营汤，辨证得当，疗效明显。

例4 阴伤湿热—头部、下肢湿疹 吴某，男，81岁。2018-06-23初诊。主诉：头部、双小腿湿疹，伴渗出。现病史：头部以红疹为主，双小腿皮肤大面积肿胀性红斑，伴有渗出明显，瘙痒剧烈，食欲差，直肠癌术后15年，血压低。刻诊：食欲不振、口渴不欲饮，小便黄赤，大便溏结不调，舌黯红，苔厚腻，裂纹，脉细滑小数。辨证：阴伤湿热。治则：养阴清热止痒。方予沙参麦冬汤合半夏泻心汤加减。药物组成：竹叶10 g，沙参15 g，生地黄10 g，麦冬10 g，炒白芍30 g，半夏5 g，黄芩5 g，炒白术15 g，炒白扁豆10 g，金银花15 g，牡丹皮15 g，荆芥10 g，煅牡蛎25 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后温服。7剂。2018-06-29二诊，服用第4剂症状开始减轻，头部红疹颜色变淡，双小腿肿胀减轻，渗出基本缓解，瘙痒缓解，食欲好转。初诊方煅牡蛎改为30 g，7剂。2018-07-04三诊，头部皮疹持续减轻，下肢皮肤变光滑，眠差，舌红，裂纹变浅，苔薄。药物组成：竹叶10 g，沙参15 g，麦冬10 g，生地黄10 g，半夏8 g，黄芩8 g，炒白术15 g，炒白扁豆8 g，金银花15 g，牡丹皮15 g，荆芥10 g，煅牡蛎30 g，珍珠母30 g，桑寄生15 g，生姜5 g。7剂。头部及双小腿皮疹基本消失，偶有瘙痒，食欲增加，睡眠好转。

按：《素问·阴阳应象大论》曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，患者年老体衰，体内阴液不足，直肠癌术后，体内阴液更加匮乏，加重下焦血分阴伤，故见口干、便干、舌黯红、舌裂纹等一派阴伤症状，血分阴伤，阴不敛阳，阳气上亢蒸动体内津液外泄，故皮疹伴渗出，同时可见苔腻之征象，故辨证为阴伤湿热证，治宜滋阴祛湿热，参考朱丹溪“虚火可补”原则，方药以沙参麦冬汤、清营汤、半夏泻心汤为基础方合方进行加减。阴伤包含肺胃阴伤(上、中焦)和肝肾阴伤(下焦)2个层次，而上、中焦阴伤为基础，日久继而累及下焦，出现下焦阴伤表现，故针对上、中焦阴伤，应养阴祛湿热，选方沙参麦冬汤，下焦阴伤选清营汤，针对继发产生的湿热皮疹表现，选方半夏泻心汤，同时加入荆芥祛血中之“风”邪，切中病机，疗效明显。

3 结语

湿热之邪在卫气营血辨证中，多表现为气分湿热和血分湿热，在三焦辨证中有上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热，将卫气营血与三焦辨证理论应用于皮肤病湿热辨证治疗中，临床疗效显著，其中舌象改变是湿热之卫气营血辨证与三焦辨证的关键切入点。

中医舌诊是通过观察舌象，了解人体生理及病理代谢改变的中医特色诊察方法之一[13]，在湿热辨证中(包括卫气营血辨证与三焦辨证)，恰当应用舌诊，是临床治疗湿热之邪取得明显的临床疗效的关键之一，因为皮肤病的发生、发展与人体气血津液变化密不可分，而舌象的形成与人体气血津液、脏腑经络变化有密切联系。将辨舌象应用于皮肤病，可发挥中医整体观和辨证治疗的核心优势，通过卫气营血和三焦辨证来辨证诊疗皮肤病湿热证，可为取得更为显著的临床疗效提供切入点[14]。