无创连续血压监测下喉罩全麻患者应用长托宁与阿托品作为术前用药的对比分析

李冰，贾俊香，李东元

1.厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）麻醉科，福建厦门 361000；2.武平县妇幼保健院麻醉科，福建龙岩 364300

麻醉前使用胆碱能受体(M受体)拮抗剂可抑制手术麻醉时气道分泌物的增加，降低术后呼吸系统并发症的发生率。阿托品作为术前常用药，在M胆碱能受体作用中选择性低，常可引起患者心率增加。长托宁又名盐酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride,PHC),是一种长效抗胆碱药，具有高选择性的M受体拮抗作用，主要作用于M1和M3受体，而对M2受体无明显作用，对心率及心肌耗氧量影响较小[1]。该研究方便选取2020年1—6月期间行择期全麻的患者共60例，观察术前使用长托宁和阿托品患者的气道分泌物情况，并采用连续无创血压监测系统(CNAPTM Monitor500)即时、连续地监测各组患者的血压，从而更准确地评估不同组别间血压变化的差异；旨在探究长托宁与阿托品作为常用术前药物的各自优势，为临床术前用药提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择行择期腹腔镜手术拟行喉罩全麻患者60例为研究对象，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险分级Ⅰ～Ⅱ级。患者随机分为3组(每组20例)：对照组(C组)术前不应用任何抗胆能药物；阿托品组(A组)和长托宁组(P组)。

纳入标准：体质指数（BMI）18～30 kg/m2；年龄≤60岁；预计手术出血量＜5 mL/kg；预计手术时间＜1 h；无吸烟史或戒烟20年以上。排除标准：术前检查肺顺应性下降、有反流误吸高危、咽喉部炎症感染或病理改变、慢性阻塞性肺部疾病、呼吸道出血；胆碱能药物过敏史、窦性心动过缓、心肺功能不全、血压波动较大的患者。病种包括：卵巢肿物，子宫肌瘤，宫外孕，不孕症等。该研究经医学伦理委员会批准，所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 入室常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PET CO2)及Narcotrend指数(NI)。右上臂安置测压袖带，并在右示指、中指安置测压指套，通过CNAPTM Monitor500连续测定无创血压。设置袖带定标间隔为15 min，双指套交替测量间隔为30 min。

1.2.2 给药方法 常规开放静脉通道，滴注乳酸林格氏液（批准文号H20033783）5 mL/(kg·h)。按分组别分别静注生理盐水（批准文号H20103054）2 mL(C组)，阿托品(批准文号H42020590)0.01 mg/kg(A组)，长托宁（批准文号H20163223）0.01 mg/kg(P组)。15 min后开始诱导，诱导采用咪达唑仑（批准文号H19990027）0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼（批准文号H20054171）0.2～0.3μg/kg，顺式阿曲库铵（批准文号H20090202）0.10 mg/kg，靶控输注丙泊酚（批准文号H20143252）。丙泊酚效应室浓度达2.8μg/mL，Narcotrend降至40～45；并且下颌松弛后，右手执笔式握住LMA，罩口朝向下颌，将LMA置入患者口腔，紧贴咽喉壁缓慢下滑进入咽部，遇阻力后停下，套囊充气；连接麻醉机行手控通气，通气阻力小，胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音清晰对称，示喉罩位置正确[2]。置入喉罩均一次到位，尽可能减少对口腔、咽喉部的刺激。改机控呼吸，维持采用丙泊酚靶控维持，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），维持Narcotrend在40～45之间。

1.3 观察指标

分泌物情况：诱导开始前嘱患者主动吐出口咽分泌物至装有100 mL生理盐水的量杯；术毕拔除喉罩时使用负压吸引采集口腔及咽喉部分泌物，用100 mL生理盐水冲洗残留在吸痰管和吸引管内的分泌物，用量杯量取所有混合液，然后将所得数字减100，即为分泌物的毫升数。

血流动力学变化：记录患者药物注射前(T0)、注药后5 min(T1)、注药后15 min(T2)、麻醉诱导后10 min(T3)、拔除喉罩后(T4)，患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

丙泊酚用量：总结记录停药后丙泊酚总用量。计算单位时间内单位体质量丙泊酚的用量。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，经正态性检验，年龄、身高、体质量、BMI、手术时长均不符合正态分布，用中位数和四分位数间距[M(Q)]表示，两组差异比较采用秩和检验，正态分布计量资料以（(±s）表示，两组间比较采用完全随机设计方差分析(ANOVO)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般人口学资料比较

3组患者一般人口学资料、手术时长比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者一般人口学和临床资料比较[M(Q)]

2.2 3组患者气道分泌物组间比较

麻醉诱导前，3组患者分泌物差异无统计学意义（P＞0.05）。术毕拔除喉罩时3组患者分泌物差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步作两两比较，结果表现为分泌物的量C组＞A组＞P组，两两患者气道分泌物间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者气道分泌物比较[(±s),mL]

表2 3组患者气道分泌物比较[(±s),mL]

注：a与C组比较，P＜0.05；b与A组比较，P＜0.05

时间C组（n=20）A组（n=20）P组（n=20） P值麻醉诱导前术毕拔除喉罩时4.3±0.6 23.6±6.2 4.5±0.9（10.7±3.0）a 4.2±0.8（5.2±2.2）ab 0.584 0.014

2.3 3组患者血流动力学指标比较

3组患者组间比较，在T0时刻(注药前)、T4时刻(手术结束)时两个时点，血流动力学比较差异无统计学意义(P＞0.05)。T1(注药后5 min)、T2(注药后15 min)时刻、和T3时刻(麻醉诱导后10 min)3个时点，3组患者血流动力学指标差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步行两两比较，3个时点的SBP、DBP、HR均表现为A组＞C组、A组＞P组，C组与P组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3组患者组内比较，与T0时刻(注药前)相比，T1(注药后5 min)和T2(注药后15 min)时刻A组患者HR、SBP及DBP均显著增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，T3时刻(麻醉诱导后10 min)与A组相比，C组与P组患者的HR、SBP及DBP下降更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者血流动力学指标比较((±s)

表3 3组患者血流动力学指标比较((±s)

时点SBP（mmHg）C组（n=20） A组（n=20） P组（n=20）P值T0 T1 T2 T3 T4 P值122.6±2.3 121.8±3.6 123.5±2.7 101.8±8.2 117.1±5.5＜0.001 121.7±3.5（130.2±7.3）a（128±4.2）a（112.2±9.7）a 118.7±7.3＜0.001 122.2±3.5（122.0±4.6）b（121±2.7）b（105.3±7.5）b 118.3±6.1 0.002 0.186＜0.001 0.002 0.004 0.658

续表3

续表3

2.4 3组患者丙泊酚用量比较

3组患者丙泊酚用量比较差异有统计学意义（P＜0.05），进一步行两两比较，P组患者单位时间内单位体重丙泊酚用量明显少于C组和A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患者丙泊酚用量[（(±s），mg/（kg·min）]

表4 3组患者丙泊酚用量[（(±s），mg/（kg·min）]

注：a与C组比较，P＜0.05；b与A组比较，P＜0.05

组别丙泊酚用量C组（n=20）A组（n=20）P组（n=20）P值0.148±0.02 0.153±0.05（0.109±0.03）ab＜0.001

3 讨论

麻醉诱导或维持过程中存在刺激腺体分泌的因素，反复、多次气道操作，如喉罩置入不熟练；麻醉维持深度不够均能促进气道分泌物的增加。因为口腔和气管腺体的分泌为非条件神经反射，对口腔、咽喉部及气管的刺激或麻醉过浅均能使分泌物增加。该研究的试验对象，喉罩置入均一次到位；同时，术中监测NI指数，维持统一的麻醉深度，以减少试验干扰因素。结果显示，3组气道分泌物分别为（23.6±6.2）、（10.7±3.0）、（5.2±2.2）mL，且差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组相比，阿托品组和长托宁组气道分泌物均减少，而长托宁组气道分泌物减少更显著。而给药后15 min之内阿托品组患者HR、BP均呈现增高趋势，长托宁组变化则不显著；麻醉诱导后与阿托品组比较，长托宁组HR、BP下降较显著，手术结束后血流动力学变化各组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。该文的研究结果与张莉等[3]的研究结果类似，他们给两组行支气管肺泡灌洗术的患儿术前分别预注长托宁和阿托品并进行对比观察，结果显示两组患儿给药后10 min唾液分泌量均明显减少且无明显差别，分泌物的量分别为（1.0±0.3）、（1.1±0.2）mg；而观察更长时间后长托宁组患儿的分泌物量显著低于阿托品组，术后4 h分别为（1.8±0.7）、（2.6±0.6）mg。术前预注长托宁的患儿，同时各时点患儿HR和MAP均低于阿托品组。研究者认为长托宁可抑制气道腺体分泌，保护肺功能，同时具有更稳定的血流动力学指标，临床效果优于阿托品。

阿托品与长托宁均为抗胆碱药物，作为麻醉前用药，其主要目的是抑制麻醉时口腔及呼吸道分泌物，防止误吸的发生，减少术后肺炎发生率。目前普遍应用的抗胆碱药物阿托品对M型胆碱受体无选择性，常引起心率增加而不适用于快速性心律失常、高血压、心功能不全及心肌缺血患者的麻醉前用药[4]。选择性抗胆碱药物长托宁作为术前用药具有以下优势：①它对M1、M3胆碱能受体具有选择特异性，对M2受体无明显作用，因此不但可有效减少呼吸道分泌，而且可避免因缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速[5-6]；②长托宁保留了对突触前膜M2受体的作用，通过受体对乙酰胆碱的负反馈与中枢反馈，使心率维持在安全范围内[7]；③长托宁的药物半衰期长，比阿托品的半衰期长2.5倍[8]，能有效抑制术中及术后腺体的分泌，有效避免肺炎的发生。研究显示[9]，长托宁对心率的影响弱于阿托品，该研究还报道长托宁可应用于禁用阿托品的甲状腺功能亢进、心房扑动、心功能不全、二尖瓣狭窄等患者；同时其抑制分泌物的作用时间较长，优于阿托品和东莨菪碱。该研究采用无创连续血压监测设备CNAP，对试验对象进行血流动力学监测，以求得到更准确的数据。CNAP是基于手指血流压力的连续血压监测，其基本原理为血管卸载原理，通过间断测量无创肱动脉袖带血压（可调节间隔时间为5～60 min），对其连续性血压测量进行校准，从而使测量更为准确[10]。研究结果显示，术前静推阿托品0.01 mg/kg后5、15 min，及麻醉诱导后10 min，患者HR、SBP、DBP均显著高于药物推注前；术前静推长托宁0.01 mg/kg后，血流动力学指标无显著变化。

另外，M1胆碱能受体主要分布在大脑皮层、纹状体、脑干网状上行激活系统，与觉醒水平有关，而长托宁对M1受体的拮抗作用，使其还具有一定的中枢镇静作用[11]。在维持相同麻醉深度，即保持Narcotrend指数（NI）在固定范围内波动的条件下，而其他麻醉药物的单位用量一致，那么丙泊酚的单位用量就和长托宁或阿托品的中枢镇静强度负相关。该研究结果显示，3组患者丙泊酚总用量分别为(0.148±0.02)、(0.153±0.05)、(0.109±0.03)mg/（kg·min），长托宁组单位时间用量明显少于阿托品组，有利于术后安全恢复，并验证了长托宁具有一定的中枢镇静作用。一项Meta分析结果也提示[12]，长托宁更易于通过血脑屏障，术前给予长托宁的患者行丙泊酚靶控输注，患者达到意识丧失的时间短于术前未予长托宁的患者，且丙泊酚的效应室浓度也低于未使用长托宁的患者，说明长托宁和丙泊酚之间存在叠加作用，长托宁降低了丙泊酚诱导麻醉需要量，具有一定镇静作用。然而由于其中枢的强大抗胆碱作用，有研究认为长托宁可能会增加老年患者其他中枢相关功能障碍的概率，Hongyu等[13]对65～80岁之间，行胸腔镜肺叶切除术等老年肺癌患者进行了随机对照研究，结果发现术后第4天，与术前注射阿托品或者生理盐水相比，长托宁组的简易智力状态量表(MMSE)评分显著降低，数值分别为(16.70±4.58)分、(19.82±3.95)分、(23.51±4.56)分，而术后认知功能障碍（POCD）的发生率显著增高，数值分别为36.7%、20.0%、13.3%。因而研究者认为长托宁通过减少促炎细胞因子的表达降低了术后肺部并发症发生率，同时却增加了术后认知功能障碍(POCD)和术后谵妄(POD)的发生率。而最新的一项Meta分析[12]认为，术前静注长托宁对POCD或POD发生率的影响与剂量呈正相关，该分析推荐其理想剂量为0.005～0.01 mg/kg。因而，对于老年患者在进行术前药物选择上可作权衡利弊的选择，该研究选择的患者也限定为60岁以下。

综上所述，妇科喉罩全麻手术中，术前静注长托宁能有效抑制腺体的分泌，与阿托品比较能更好的稳定血流动力学；并且长托宁还具有中枢镇静作用，减少丙泊酚用量，是合并心血管疾病非老年患者较为理想的麻醉前用药，可为术前用药选择提供依据。