胰腺导管内管状乳头状肿瘤的影像学表现及病理特点分析

马义，黎琪，伏旭，仇毓东，唐敏

南京大学医学院附属鼓楼医院，1.影像科，2.病理科，3.肝胆胰中心，江苏 南京 210008

胰腺导管内管状乳头状肿瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)是由Yamaguchi等[1]在2009年首次正式提出并命名，它是一类罕见的胰腺导管内肿瘤，约占所有胰腺肿瘤的0.4%[2]，占胰腺导管内肿瘤的3%[3]，发病率低，术前诊断困难。本研究回顾性分析经病理证实的5例ITPN病人的临床资料及影像学表现、病理特点，旨在增强对该病的认识，提高对其诊断的准确性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析本院2011年10月至2021年2月经手术及病理证实的5例ITPN病人的临床资料，其中男性3例，女性2例；年龄55～69岁，平均61.2岁；2例病人既往有高血压及糖尿病史，余3例病人平素体健无特殊病史。5例病人中临床症状表现为腹痛4例、腹泻3例、呕吐1例，仅1例病人无任何临床症状，为体检时发现。1例女性病人癌抗原(CA)72-4升高至19.44 kU/L(正常范围0～6.9 kU/L)，余4例病人肿瘤标志物中消化道6项检测均为阴性。(表1)

二、方法

1.CT检查 5例病人采用GE 64排或16排CT扫描机行三期动态增强扫描，病人检查前需禁食4 h以上，扫描前30 min口服饮用水250～300 mL。扫描时嘱病人屏气，每位病人均先接受平扫，后行三期增强扫描，采用高压注射器经肘前静脉注入对比剂碘海醇，剂量为1.5 mL/kg，注射速度为2.5～3.0 mL/s，动脉期、门静脉期、延迟期分别为快速注射对比剂后30 s、60 s及180 s开始扫描。扫描范围自膈顶至双肾下极。扫描主要参数如下：管电压120 kV，管电流280～300 mA，螺距1.375∶1，扫描层厚2.5～4.0 mm、层距2.5～4.0 mm。

2.MR检查 其中3例病人行磁共振检查，使用Philips Achieva 3.0T磁共振、16通道腹部线圈。扫描序列包括常规横断位T1加权像(T1WI)、短时间反转恢复序列(STIR)、扩散加权成像(DWI)，冠状位平衡式稳态自由进动快速梯度回波序列(BTFE)，DWI横断位采用呼吸触发单次激发自旋回波-回波平面序列(SS-SE-EPI)(b=0 s/mm2和b=1 000 s/mm2)。

结 果

一、CT表现

5例病人病灶位置(表1)：2例病灶主要位于胰头部，其中1例以钩突部为主，病灶均以实性成分为主，形态多不规则，边界较清晰，肿瘤内密度多不均匀，增强扫描病灶实性部分动脉期呈轻度不均匀强化，CT值强化约23～41 HU，其内可见囊性无强化区(图1A)，5例病人中主胰管均有不同程度的扩张，部分扩张的主胰管内可见软组织密度影(图1B)，3例病灶边缘或内部可见点状或弧形高密度钙化(图1C)，2例病灶位于胰腺体尾部，其中1例病灶侵犯脾静脉，引起胰源性门静脉高压及侧支循环形成(图1C)。剩余1例弥漫分布于整个胰腺(图1D)。

二、MR表现

磁共振扫描3例，肿瘤多表现为不规则形长T1稍长T2信号影(图1E～F)，以实性成分为主，其内信号不均，DWI相(b=1 000)病灶呈明显高信号(图1G)，并可见软组织成分蔓延至主胰管内(图1H)，病灶周围未见明显肿大淋巴结。

三、超声内镜检查

为进一步明确诊断，5例病人术前均做了超声内镜检查，其中病例2做了超声内镜下的穿刺活检，查见异型细胞，不除外癌。病例1、3考虑为主胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，病例4胰头病变考虑为神经内分泌癌，病例5考虑为胰腺实性假乳头状瘤。(表1)

表1 5例病人临床资料汇总表

四、手术治疗及随访情况

病例1、4行胰十二指肠切除，病例3行全胰切除，病例2拟行胰十二指肠切除，但术中离断胰管发现内见多量肿瘤，遂行全胰切除，病例5行胰体尾+脾切除(表1)。病例5术后3周左右行CT检查发现肝转移、肺转移，遂行多个周期化疗，目前存活；余病例术后均随访12～24个月，均无瘤生存，目前在继续随访中。

五、病理表现

1.肉眼所见 手术切除的5例标本，病理均证实为ITPN伴浸润性癌。大体上，胰腺切面可见主胰管不均匀扩张，其内见实性结节状肿物，扩张的导管内黏液很少(图2)。

图2 胰腺导管内管状乳头状肿瘤大体病理观察 主胰管内见灰白肿块，大小3 cm×3 cm×2.5 cm，切面灰白、实性、质硬，侵及周围胰腺，紧靠十二指肠乳头及胆总管壁

2.镜下所见 其内可见背靠背紧密排列的管状腺体(图3A)，部分融合呈筛状，偶尔可见乳头状结构，局部可见粉刺状坏死(图3B)。肿瘤细胞多呈柱状、胞质嗜酸性或嗜双色性、细胞核圆形、卵圆形。细胞具有中-重度非典型性。

3.免疫组织化学(EnVision法) 免疫组织化学显示，细胞角蛋白7(CK7)、黏蛋白MUC1呈阳性表达，黏蛋白MUC6部分阳性表达，而黏蛋白MUC2及MUC5AC均呈阴性表达，Ki67阳性率为8%～60%不等。(图3C～H)

讨 论

1996年Suda[4]首次发现一类新的胰腺导管内肿瘤，它产生的黏液量非常少，不同于产生丰富黏液的IPMN。2009年[1]该类肿瘤被正式命名为胰腺导管内管状乳头状肿瘤，2010年消化系统肿瘤WHO分类中将其作为与IPMN并列的一类新的胰腺导管内肿瘤正式列出。

ITPN是一种罕见的胰腺导管内上皮性肿瘤，男女发病率几乎无差异，病人年龄35～78岁[5](平均年龄61岁)。临床表现包括腹痛[6]、呕吐、体重减轻，可伴有脂肪泻及糖尿病，梗阻性黄疸比较少见，部分病人可无症状，偶然发现。本组共5例病人，男性3例，女性2例，年龄55～69岁，平均61.2岁，临床症状表现为腹痛者比例最高(4例)，仅1例病人无任何临床症状(为体检时发现)，与既往文献报道[5-6]相符合。值得注意的是，本组中仅1例女性病人CA72-4升高(19.44 kU/L)，余4例病人肿瘤标志物中消化道6项检测均为阴性，可能提示临床上ITPN病人的肿瘤标志物阳性率较低。

ITPN影像学表现如下：(1)多表现为实性、结节状肿瘤伴胰管扩张[7]，长径1～15 cm，平均3 cm，约50%位于胰头[8]，33%位于胰腺体尾部，>10%可见胰管弥漫受累；本组中有2例位于胰头部，1例弥漫分布于整个主胰管内。(2)ITPN更趋向于实性生长[9]，增强后强化程度低于周围正常胰腺实质，表现为轻度不均匀强化[10]，约95%病灶出现在主胰管中，少数(5%)出现在分支胰管中；本组5例病人影像学中均有不同程度的主胰管扩张。而同是导管内肿瘤的IPMN病灶以囊性或囊实性为主，分支胰管型约占IPMN总数的86%[11]。与胰腺导管腺癌相比，ITPN体积偏大，但边界较清晰，很少侵犯周围血管[9]。本组中仅1例病灶侵犯邻近脾静脉，引起胰源性门静脉高压及侧支循环形成。(3)有文献[12]指出ITPN肿瘤内由于间质骨及软骨的化生，容易出现钙化，本组中有3例病灶边缘或内部可见点状或弧形钙化影。

本组5例ITPN病人，术前均进行了CT增强以及超声内镜检查，仅3例进行了MR检查，术前均未考虑到ITPN的诊断及鉴别，且大部分病人以IPMN恶变为术前临床第一诊断，由此可见同为导管内上皮来源的ITPN与IPMN的术前诊断及鉴别相当困难，一方面由于ITPN发病率很低，临床上对于此病的认识度不够[13-14]；另一方面则由于未选择恰当的影像学检查，有针对性的检查不仅可以为病人减少不必要的检查费用，更重要的是可以在术前清晰准确地显示病灶周围组织结构有无侵犯及远处转移，为外科手术方式的选择及病人的治疗方案提供更加精准、全面的评估。

影像学检查方法比较：CT薄层动态增强结合MRI检查可以准确地显示ITPN伴随的胰管扩张，肿瘤位置，大小，密度、血供、与胰管关系，与周围血管及组织结构关系，MRI及功能序列DWI对于小的肝转移瘤显示更为敏感，磁共振胰胆管造影(MRCP)在显示分支型肿瘤和主胰管有无相通具有优势，两者结合为ITPN术前诊断及可切除性评估首选[15]。超声内镜分辨率高，对于显示病变与胰管的关系，生长在导管内的ITPN小的壁结节比较敏感，也可行穿刺活检获得病理学诊断，但是超声内镜为有创检查，组织标本也得足够多才能获得相对确切病理诊断，由此操作相关的并发症会随之增多。并且其准确性受操作者水平影响较大，笔者建议可以根据临床实际情况进行选择运用，对于诊断相对明确、手术指征明确病例，无需常规行超声内镜检查。

病理上ITPN具有特殊的形态学特征及免疫组织化学表现：(1)大体上，ITPN在扩张的胰管内呈结节状生长，无明显的黏液生成[8]，肿瘤周围的胰腺组织通常质地较实，与上述影像学表现中肿瘤多呈实性生长相对应，另外本组病例中均未见明显黏液成分，与文献报道[4，8]相符。(2)镜下肿瘤主要由紧密排列的小管状腺体组成，部分形成筛状结构，偶尔可见乳头状结构[16]，瘤细胞呈柱状排列，偶尔可见粉刺样坏死[17]，间质可出现骨跟软骨组织转化，对应影像学中的瘤体或瘤周钙化。(3)免疫组织化学检测中，CK7、MUC1阳性表达提示肿瘤细胞多来源于胰胆管上皮[18]，而MUC2、MUC5AC阳性表达提示肿瘤细胞多来源于壶腹部或结直肠。本组5例病人均表达CK7(+)，MUC1(+)，MUC6部分阳性表达，而MUC2、MUC5AC均呈阴性表达，符合ITPN免疫组织化学表达特征。

本组5例ITPN中仅1例术后出现远处转移，但是经过多周期化疗，病人目前存活，其余4例随访至今均为无瘤生存，提示ITPN病人在恶性程度及预后方面均好于IPMN病人，术后病人的生存率比较高，文献报道[19-20]也指出ITPN属于相对惰性的肿瘤，5年生存率较高。

ITPN是一种罕见的胰腺导管内肿瘤，仅通过单一检查很难与同是胰腺导管来源的IPMN鉴别，需联合影像学、病理镜下及免疫组织化学进行诊断及鉴别诊断：(1)ITPN影像上多表现为实性、结节状肿瘤，而IPMN多表现为囊性或偏囊性为主的囊实性肿块；ITPN多发生于主胰管，而IPMN好发于分支胰管。(2)ITPN大体和镜下无黏液分泌，以管状结构为主，而IPMN常见黏液分泌，以乳头状生长方式为主。(3)ITPN中免疫组织化学指标MUC2 和MUC5AC通常呈阴性表达，而在IPMN中则常为阳性表达。

综上所述，采用恰当的影像学检查，分析ITPN特征性影像学表现及病理学特点，不仅有助于提高对其诊断的准确性，还能为临床治疗决策提供更加精准、全面的评估。

(本文图1、图3见封二)