经阴道取标本的完全腹腔镜远端胃D2切除术：附二例报告

吴文良，黄洋，邵永胜，黄浩梁，卢昕，孟庆彬，刘先桂

武汉市第一医院，1.胃肠外科，2.妇科，湖北 武汉 430022

1992年，Nezhat等[1]首先报道经阴道取标本的腹腔镜直肠切除术。2008年，Palanivelu等[2]总结并提出了系统地经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)概念。此后，NOSES逐渐引起国内外学者的广泛关注；NOSES在结直肠外科发展较快，但在胃外科仅有数篇文献报道且病例数少[3]。近年来，我们在完全腹腔镜手术技术的基础上，逐步开展胃癌NOSES，2019年完成了2例经阴道取标本的远端胃癌根治术，现结合文献讨论如下。

资料与方法

一、临床资料

例1：女性，57岁，因“上腹部不适2周”于2019年11月4日入院。既往有阴道分娩史，无盆腔炎病史，无腹盆腔手术史，否认内科疾病史，体质量指数(BMI)为19.8 kg/m2。胃镜检查：胃角黏膜充血水肿，近胃窦侧可见一处直径0.6 cm黏膜隆起，中央凹陷糜烂；活检报告：低分化腺癌。术前超声胃镜及胸腹部增强CT检查分期：cT1N0M0Ⅰ期。心肺功能无异常。向病人充分告知病情及手术方案，病人签署知情同意书，并上报医院伦理委员会获批准后(W202012-5)，于2019年11月7日在气管插管全麻联合硬膜外麻醉下行腹腔镜手术。

例2：女性，42岁，因“发现胃癌4个月，4周期XELOX化疗结束4周”于2019年12月10日入院。既往有阴道分娩史，无盆腔炎病史，无腹盆腔手术史，否认内科疾病史，BMI为22.7 kg/m2。4个月前胃镜检查提示胃窦后壁至胃角有一直径约6 cm片状隆起病变，表面糜烂溃疡；活检报告：低分化腺癌。胸腹部增强CT未见远处转移，胃周淋巴结肿大，可见强化。全身正电子发射计算机断层显像-CT(PET-CT)未见远处转移，胃小弯侧淋巴结肿大，胃窦及胃小弯侧淋巴结可见核素浓聚。分期为cT3N2M0Ⅲ期，予4周期XELOX方案化疗。术前超声胃镜及全身PET-CT检查分期：ycT2N0M0Ⅰ期。心肺功能无异常。向病人充分告知病情及手术方案，病人签署知情同意书，并上报医院伦理委员会获批准后(W202012-5)，于2019年12月13日在气管插管全麻联合硬膜外麻醉下行腹腔镜手术。

二、手术方法

1.术前准备 除了常规准备工作以外，术前3 d每日阴道擦洗消毒。

2.体位及入路 病人取平卧分腿位，头高足低15°。扶镜手位于病人的两腿之间，脐下1～2 cm处置入10 mm Trocar作为观察孔；术者位于病人的左侧，左侧腋前线肋弓下缘1～2 cm处置入12 mm Trocar作为主操作孔，左侧锁骨中线平脐上1～2 cm处置入5 mm Trocar作为辅操作孔；助手位于病人的右侧，右侧锁骨中线平脐上1～2 cm处置入12 mm Trocar作为主操作孔，右侧腋前线肋弓下缘1～2 cm处置入5 mm Trocar作为辅操作孔(图1)。

3.切除及重建 行远端胃D2切除术，清除Nos.1，3，4sb，4d，5～7，8a，9，11p，12a淋巴结；用60 mm直线切割闭合器离断胃及十二指肠球部，行残胃-空肠Uncut Roux-en-Y吻合术。

4.标本取出 体位改为截石位，头低足高15°，手术人员分为腹部组和会阴组。腹部组将左上腹的操作孔作为观察孔，右侧锁骨中线穿刺孔作为主操作孔进行操作，挑起子宫、显露后穹窿；会阴组用聚维酮碘(碘伏)纱条擦洗阴道，经阴道横行切开后穹窿4 cm，置入无菌塑料套，塑料套内外均涂抹碘伏；腹部组在腹腔镜监视下将切除标本的网膜和远端胃摆成长条状装入塑料套，会阴组用卵圆钳抓取标本远侧端，“蛇行样”将标本沿纵轴轻柔、缓慢经阴道拖出，然后取出塑料套(图2)。标本取出后，会阴组用1 000 mg/L碘伏冲洗阴道，然后用1-0可吸收线连续全层缝合后穹窿切口，最后指诊检查确定缝合完整；腹部组在腹腔镜下检查后穹窿切口缝合确切、无出血，用蒸馏水、1 000 mg/L碘伏和0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔。

图1 五孔法经阴道取标本全腔镜胃癌根治术腹壁切口 图2 经阴道切开后穹窿，置入保护套，将标本“蛇行样”拖出

结 果

例1：手术时间为210 min、消化道重建时间为50 min、取标本时间为15 min，出血量约为50 mL。术后病检报告：胃窦低分化腺癌，肿瘤大小为0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，侵及黏膜肌层，标本两切缘未见癌累及；送检胃周淋巴结未见转移癌(0/39)，pT1aN0(0/39)M0ⅠA期。术后无切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腹盆腔感染等并发症，临床治愈出院，住院时间为12 d。随访11个月无瘤生存，生活质量良好。

例2：手术时间为230 min、消化道重建时间为55 min、取标本时间为20 min，出血量约为100 mL。术后病检报告：胃窦低分化腺癌，部分区域呈印戒细胞癌，肿瘤大小为3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，侵及胃壁固有肌层，大网膜和两断端未见癌累及；送检胃周淋巴结见转移癌(1/21)，ypT2N1(1/21)M0Ⅱ期。术后无切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腹盆腔感染等并发症，临床治愈出院，住院时间为14 d。术后4周开始行XELOX方案辅助化疗，4周期，随访10个月无瘤生存，生活质量良好。

讨 论

目前，广泛开展的NOSES主要涉及结直肠以及妇科肿瘤，胃肿瘤的NOSES开展甚少[4-7]。2011年，Jeong等[8]首先报道了早期胃癌病例施行完全腹腔镜胃部分切除经阴道取标本手术。2015年，Sumer等[9]报道第1例进展期胃癌行经阴道取标本的腹腔镜胃癌根治术。2018年，刘金超等[10]报道7例早期胃癌行全腹腔镜远端胃癌根治术NOSES，其中5例女性病人经阴道取标本，2例男性病人经肛门取标本。与结直肠NOSES不一样，胃的NOSES起步晚、发展慢，文献多数为病例分析或个案报道[3，8-24]。2019年8月，我国制定了首部《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[25]。2020年1月，中国NOSES联盟与国际NOSES联盟专家共同起草制定了首部《胃癌经自然腔道取标本手术国际共识(2019版)》[26]。两部专家共识对胃癌NOSES的临床实践及理论体系进行了全面阐述，为胃癌NOSES的规范开展提供了参考依据和行业准则，有助于胃癌NOSES的推广应用。

迄今文献报道的133例胃NOSES中，包括经口腔取标本74例，经阴道取标本34例，经肛门取标本25例[8-24]；其中胃癌NOSES 70例，包括经阴道取标本34例，经肛门取标本22例，经口腔取标本14例[8-10，17-24]。经口腔取标本不需要另做切口，不主动增加副损伤，但由于食管的管腔狭长、管壁伸缩性较小，该途径仅适用于标本较小的胃手术病人[9，25]；目前报告最多的是胃间质瘤行胃楔形切除术，以及袖状胃切除术病例[12-15]。受食管管腔的限制，将手术标本进行裁剪后经口取出是可行的，但仅限于胃的良性疾病[14-16]。Hüscher等[17]报告14例早期胃下部癌行完全腹腔镜远端胃切除，手术标本距胃网膜血管1 cm以上将大网膜裁剪与胃标本分离，用腔镜下切割缝合器沿长轴将胃标本切割成2个长条状，3个标本端对端钉合相连固定于胃管尖端，经残胃断口-食管-口腔拖出。胃癌手术标本在体内用腔镜下切割缝合器进行分割，不仅增加了手术费用，还有可能导致肿瘤泄露，不符合无瘤原则。胃癌根治术需行全胃或部分胃切除、大网膜切除以及胃周淋巴结清扫，手术标本体积较大，经口腔取出可能造成食管撕裂伤，应选择经阴道或经肛门途径，或直接经腹壁辅助切口取标本。因为解剖学原因，经肛门取标本是结直肠NOSES最普遍的取标本途径[6]。目前经肛门取标本的胃NOSES相对较少，可能原因是对肠漏、肠腔狭窄、排便功能障碍及感染并发症的担忧[11，13，17，21]。因为后穹窿便于暴露、切开和缝合，周围无重要血管、神经，切开比较安全，并发症较少；再加上后穹窿具有良好的愈合能力，手术技术相对成熟，容易进出及关闭，切开后穹窿经阴道取标本是NOSES最常用的路径[11，25]。阴道具有良好的延展性，尤其适用于标本较大，无法经口腔及肛门取标本的女性病人[6]。不适合经口腔取标本的女性病人，首选切开后穹窿经阴道取标本；不适合经口腔取标本的男性病人，只有选择经肛门取标本[25-26]， 实践证明，术前充分的肠道准备，取标本前充分扩肛，取标本时避免暴力牵拉，再加上直肠切口缝合确切，可以有效预防经肛门取标本手术的并发症[11]。

经阴道取标本胃手术的适应证包括：(1)胃良、恶性肿瘤，无法经口腔取出标本的女性病人；(2)T2/T3期胃癌；(3)标本最大径3～5 cm；(4)BMI<30 kg/m2[7，25-26]。中国专家共识及国际共识的意见十分明确，不适合经口腔取标本的女性病人，首选切开后穹窿经阴道取标本[25-26]。关于标本大小，刘金超等[11]报道直径6 cm的胃间质瘤可以经阴道后穹窿顺利取出，提出胃肠间质瘤经阴道取标本的适应证是肿瘤直径3～6 cm；Kayaalp等[27]的系统回顾分析发现，肿瘤直径8 cm的右半结肠切除标本能经阴道后穹窿取出，可以作为胃NOSES适应证的参考。关于BMI，许淑镇等[21]提出BMI<25 kg/m2为宜；2016年，Sumer等[18]报道为1例BMI为44.2 kg/m2的进展期胃癌病例成功实施了经阴道取标本的胃癌根治术。经阴道途径适合取出较大标本是其最大优点。禁忌证包括：(1)青少年或无性生活女性，以及未育或计划再生育女性；(2)盆腔手术史；(3)阴道畸形；(4)有妇科疾病，如急慢性盆腔感染；(5)肿瘤分期晚(T4N2～3M1)；(6)肿瘤体积大，无法经阴道后穹窿拖出；(7)过于肥胖(BMI>30 kg/m2)[7，25-26]。经阴道取标本是否会影响生育功能，目前尚无随访结果，故暂将未育或计划再生育女性列为手术禁忌[6]。

经阴道取标本胃手术的技术要点：(1)无菌无瘤原则：术前需阴道擦洗消毒[6]；术中在切开后穹窿之前，用碘伏纱布反复消毒阴道[23]；取出标本后冲洗阴道，然后缝合后穹窿切口[25-26]。手术标本须先装入取物袋，收紧袋口后再移向盆腔，避免污染盆腔及肿瘤种植播散[23，25-26]；必要时可用碘伏纱条擦洗，或者用碘伏溶液、无菌盐水及抗肿瘤药物灌洗腹、盆腔[5-6]。(2)切开后穹窿：可在腹腔镜下经腹或经阴道横行切开后穹窿3～5 cm，术者可根据操作习惯选择[25-26]。胃手术无论切除、淋巴结清扫还是消化道重建，均在上腹部完成，常规五孔法操作方便；而后续取标本的一系列操作均转到下腹部或盆腔，手术操作难度增加。腹腔镜下经腹切开困难时，可以在左或右下腹壁增加1个穿刺孔，便于操作[22]。Sumer等[18]为1例BMI为44.2 kg/m2的进展期胃癌女性病人实施经阴道取标本的胃癌根治术时，因为操作困难，在耻骨上增加了一个5 mm操作孔，用于上提子宫，更好地显露后穹窿。刘金超等[11]报道将左上腹的操作孔作为观察孔，右侧锁骨中线穿刺孔作为主操作孔进行操作，38例中仅1例在右下腹麦氏点处腹壁增加了1个穿刺孔；另外，腹腔镜下经腹切开后穹窿之前，先悬吊子宫，然后经阴道用压肠板顶起后穹窿，可以方便切开[11，23]。本组2例均经阴道切开后穹窿取标本，可能较经腹路径更方便；因为不增加腹壁穿刺孔，创伤更小，美学效果更好。(3)标本取出：中国专家共识和国际共识要求，必须在腹腔镜的严密监视下，经后穹窿经阴道将标本轻柔拖出[25-26]。Sumer等[18]报道1例进展期胃窦癌行完全腹腔镜下根治性胃次全切除术及胃空肠Roux-en-Y吻合，在腹腔镜监视下经阴道横行切开后穹窿3 cm，然后将标本入袋，采用“蛇行样”的方式缓慢拖出标本。王松等[23]在取标本时，预先在保护套内涂抹碘伏，用卵圆钳抓取肿瘤远侧的正常胃组织，将标本沿纵轴循序渐进向体外牵拉，这样可将标本牵拉成近似管状，利于标本的取出。遇到标本较大或胃系膜肥厚时，可以采用许淑镇等[21]报道的两步法，用有齿卵圆钳先将大网膜取出，然后再钳夹肿瘤近侧切缘将远端胃拖出。本组2例在取标本时，将上述方法进行了综合应用。(4)缝合后穹窿切口：腹腔镜下经腹或经阴道缝合后穹窿切口[25-26]；一般采用可吸收线连续全层缝合，缝合后行阴道指诊检查后穹窿切口是否缝合确切[25]。多数学者报道腹腔镜下经腹或经阴道用倒刺线全层连续缝合关闭后穹窿切口[11，21，23]。