对安全快速地渡过腹腔镜胰十二指肠切除术学习期的几点体会

杨智勇

武汉大学中南医院胰腺外科疾病诊治中心 武汉大学中南医院肝胆胰外科 湖北省肝胆胰微创诊治医学研究中心，湖北 武汉 430071

近年来，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在大型综合性医院开展越来越普遍和成熟。现在有更多的医生希望掌握LPD技术，包括基层医院。虽然有许多文献报道LPD的安全性与开腹胰十二指肠切除术(openpancreaticoduodenectomy，OPD)相当，但研究表明，在学习期，LPD的围手术期死亡率高于OPD[1-2]。荷兰的一个前瞻性随机临床研究因为对LPD安全性的担忧提前终止。该研究在入组了50例LPD后，发现术后90 d内出现5例死亡，明显高于OPD组(49例中死亡1例)[3]。究其原因，此研究中术者只要求20例的LPD经验，尚未完全渡过学习曲线，导致LPD组围手术期死亡率显著增加。因此，对多数医生来说，LPD依然是一个复杂的、高风险的手术，处于学习期的医生应特别注意LPD的安全性。

目前对渡过LPD学习曲线所需的手术例数国内外并没有一致的意见。Speicher等[4]认为术者在10例LPD后，手术时间明显缩短，50例LPD后，在手术时间、术中出血方面会优于开腹手术。Kim等[5]总结了一名外科医生连续实施LPD的医疗记录，在84例后并发症率明显下降。秦仁义教授发表的国内大宗回顾性研究结果显示，40例后仅进入稳定期，104例后手术安全性才进一步提高[6]。由此可见，LPD的安全性需要经验的积累，对于胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)手术量不高的医院来说，医生可能会在较长的时间处于学习期中。笔者结合自身开展LPD的体会，对准备开展LPD和尚处于学习期的医生提出如下建议，以供参考。与OPD相同的术前准备注意事项不再赘述。

一、准备开展LPD的外科医生应该具有解剖性PD的经验

PD仍然是普外科较为复杂的手术之一，具有较高的并发症发生率和围手术期死亡率。在相当长的一段历史时期，因为缺乏缝线材料等种种原因，外科医生习惯于结扎较多的组织，以保证手术过程的顺利和术后的安全性。但是，LPD术中必须进行精细地解剖，才有可能完成手术。因此，准备开展LPD的外科医生应该掌握相应的应用解剖，并能够熟练地完成解剖性PD。谈到PD的应用解剖，就不得不讨论相关血管的解剖变异。LPD术中遭遇的血管有诸多“恒定”与“变异”。就静脉而言，胰十二指肠上后静脉往往比较恒定，极少会缺失，而且比较粗大；胃结肠干虽然属支变异较多，但是其汇入肠系膜上静脉的部位恒定，位于胰颈下缘右侧；胰十二指肠下静脉变异相对较多，但是多汇入空肠静脉第一支右侧壁，了解这些特征对安全流畅地完成手术很有价值。对LPD来说最为重要的动脉变异可能是发自肠系膜上动脉根部的肝右动脉和副肝右动脉，沿门静脉右侧上行入肝。有时肝总动脉发自肠系膜上动脉，也具有相近的走行。三者加起来出现的概率超过20%。除肝总动脉发自肠系膜上动脉的情况之外，胃十二指肠动脉的位置基本是恒定的，但是要注意其与肝右动脉共干的情况。

二、开展LPD之前应该进行必要的培训

“视频培训”是LPD培训的一大优势，具有传统的手术观摩所没有的优点。腹腔镜手术便于录像，对术野有放大效应，解剖结构更清晰，对教学极为有利。现在手术直播非常盛行，外科医生很容易获得观看LPD全程直播的机会。如有必要，对于有疑问的关键步骤可以反复回看。初学者应该尽可能多地学习有经验术者的完整视频，从而加深自己对术中操作的感性认识，同时提高术中应对意外情况的能力。

LPD的操作过程复杂，有学者建议初学者通过“分段训练”逐步掌握手术技巧。Marangoni等[7]曾提出“九步培训法”，认为将手术流程划分成一个个步骤有助于术者更快、更安全地完成手术。LPD的初学者可以通过分段训练一步一步地掌握复杂的技术，同时又能兼顾手术的安全性。Liao等[8]也认为，分段训练可帮助LPD初学者快速有效地渡过学习曲线。

消化道重建是LPD的难点之一，尤其是胰肠吻合的质量可能直接关系到手术的成败。因此，LPD术者必须具有扎实的腹腔镜下缝合技术。初学者可以通过腔镜模拟器中的缝合练习模块进行缝合、打结等基础技能培训，在掌握了基本的缝合技术后可以使用新鲜动物组织进行腹腔镜下缝合技术训练。现阶段国内使用的腹腔镜下胰肠吻合法很多，有一些临床应用已非常成熟，既简化了操作步骤，又降低了吻合口瘘的发生率，包括陈孝平教授提出的“U”形贯穿胰腺连续缝合肠壁内翻套入式胰肠吻合法[9]，洪德飞教授提出的“一针法”胰肠吻合[10]，陈汝福教授提出的“三针法”胰肠吻合[11]等等。笔者使用改良的Kakita法胰肠吻合技术(“六针法”胰腺贯穿缝合导管对黏膜胰肠吻合)，胰管前后分别缝合一针，总共六针完成胰肠吻合，在OPD和LPD中均取得良好的效果。该方法对胰腺质地软、胰管直径细、胰腺断端游离困难的病例均适用，而且缝合针数少、进针方向单一无需变化，对缝合技巧要求不高，易于腹腔镜下实施(图1)。

图1 改良的Kakita法胰肠吻合技术(“六针法”胰腺贯穿缝合胰肠吻合) A、B.术中照片；C、D.示意图

三、学习期应选择低风险的病例

这里所说的风险，是指术后的各种并发症的风险，主要是指胰瘘、胆瘘的风险。PD术后胰瘘和感染腐蚀是导致晚期出血和病人死亡的最主要原因。对于一位明智的手术者来说，术中的风险往往是可控的，因为随时可以选择中转开腹手术。如果遇到术野显露不满意、血管处理不可靠的情况，或者是肿瘤对周围组织的侵犯范围超出术前评估和医生在腔镜下的处理能力，果断中转开腹手术就能化解手术难度所带来的多种风险。LPD术后吻合口瘘的风险往往与病人本身的情况有关，比如胆管纤细、壁薄，胰腺质软、胰管不扩张，低蛋白血症，术中出血量大，这些均是胆肠吻合口和胰肠吻合口发生瘘的高危因素[12-13]。加之术者处于学习期，消化道重建的技术还不熟练，使胆瘘、胰瘘的风险进一步增加。因此，初学者选择体型适中、“双管征”比较明显的壶腹周围癌病例是合理的。虽然胰腺癌病人往往胰腺质地硬、胰管扩张，术后胰瘘风险相对较低，但是多数情况下对初学者来说切除过程会比较艰难。对于学习期病例的选择，应该更多地考虑术后的风险，首先选择低难度、低风险的病例。随着经验的逐渐积累，可以适当提高手术难度，比如肿块小、没有血管侵犯的胰头癌病例。总之，笔者认为，LPD学习期病例的选择“宁可术中有难度，不要术后高风险”。

四、术前进行充分的影像学评估

目前的高分辨率增强CT扫描可以很清晰地显示肿瘤位置和血管走行。术前影像学检查不仅可以评价可切除性，对于手术野各个血管及其分支、属支的走行和变异的评估也很有价值。目前血管3D重建技术的使用非常普遍，外科医生可以更轻松地了解血管走行和变异，但在细节的显示上还是存在不足，特别是对肠系膜上动脉分支和肠系膜上静脉属支的重建并不精准，容易遗漏信息。如果术者对CT影像的分析能力有所欠缺，术前与影像科医生一起阅片讨论是非常有益的。对于初学者来说，术前清楚地了解钩突部各支血管的走行对术中灵活应对突发状况和保证手术的安全性很有帮助。了解血管走行之后，术者还可以进行“模拟手术”。Kinoshita等[14]曾利用3D数字模拟技术于术前模拟胃癌脾门淋巴结清扫术。但目前国内外还没有成熟的工具将数字模拟技术或者3D打印实物用于LPD的手术模拟，“模拟手术”仅可在术者头脑中进行。笔者认为，即便如此，对于初学者来说，“模拟手术”不仅有助于更好地应对术中的情况，而且结合术中所见，它还能快速修正术者固有的解剖学认识偏差。由于开腹手术的视野和思维方式与腔镜下不同，这种直觉的偏差在由OPD向LPD过渡的术者中普遍存在，需要不断修正。

五、术中妥善处理血管

沿着血管或血管鞘进行解剖比远离血管行进更为容易和安全。需要保护的血管首先要显露，有时悬吊起来更便于解剖，比如肠系膜上静脉、发自肠系膜上动脉的变异肝右动脉、副肝右动脉和肝总动脉。有名称的动脉和静脉均需妥善处理，可以结扎或缝扎。对超声刀离断过的组织尽量避免钳夹和过度牵拉，以保证止血的可靠性。初学者往往难以快速地找到目标血管，笔者将手术划分为五个区域，胰颈下区、胰头十二指肠后区、胰颈上区、肝十二指肠韧带区和钩突区，根据初始解剖标志的指引可以快速达成目标，并有效地避免血管损伤、减少术中出血(表1)。

表1 腹腔镜胰十二指肠切除术各区域初始解剖标志和目标

六、一旦有必要，果断中转开腹

为了保证病人的安全，处于学习期的术者应该把中转开腹作为术中遇到困难和风险时的首选项，包括严重的炎症水肿、血管侵犯、术野显露困难、难以处理的出血等等。不仅如此，如果手术时间过长，视野不清晰，血管处理不满意，出血量过大，也应该果断中转开腹手术。适时中转符合微创理念。术者应该始终将病人的获益放在首位。

七、不要排斥小切口消化道重建

消化道重建是LPD的难点。难度最大的是胰肠吻合，因为胰腺位置固定，特别是质地柔软，缝合需要技巧，打结必须轻柔，对腹腔镜下操作技术的要求较高。除钩突部离断之外，胰肠吻合可能是对术者最大的挑战。上腹正中切口处于胰腺断面正前方，6～8 cm的小切口可以轻松满足直视下胰肠吻合的需要，对LPD初学者提高安全性是一个很好的选择。胃肠道可移动度大，胃肠吻合亦可在该切口下轻松完成。胆肠吻合后壁的缝合在该切口下稍显困难，但是只要助手适当显露，也能高质量地完成。腹腔镜的微创并不完全在于切口的大小，而主要是减少了对腹腔内脏器的骚扰和切口的牵拉。据笔者观察，上腹正中小切口并不影响病人的康复速度。

八、积极果断地处理术后并发症

PD术后腹腔感染和腹腔出血是不可回避的两个问题。早期腹腔大出血，往往是术中血管处理不可靠所致，应该果断手术止血。早期腹腔出血导致的死亡，常常是因为反复观察和延误手术所致。因胰瘘、腹腔感染导致的晚期腹腔出血是病人围手术期死亡的主要原因。晚期出血一旦发生，死亡率在20%以上[15-16]。预防晚期出血除了提高胰肠吻合质量、减少胰瘘之外，术后早期发现和处理腹腔感染也是关键。除了常规的发热、血象升高之外，病人诉腹胀、胃肠功能恢复不佳、白蛋白持续下降均是医生必须警惕的征象。一旦怀疑腹腔感染，应尽早使用CT和超声确定部位，积极地进行穿刺引流。忽视感染征象、不及时通畅引流可能会导致难以救治的腹腔大出血。对于怀疑腹腔前哨出血的情况，应及时血管造影。介入治疗无效应及时手术治疗。

九、让整个团队养成术后总结的好习惯

每个LPD术者均希望尽可能地快速渡过学习期。笔者认为，想要通过更少的病例渡过学习期，就要尽可能发挥每个病例的价值。除了术前进行“模拟手术”，带着“图纸”去做手术之外，术后的回顾和总结也很重要。腹腔镜手术可以全程录像，便于术后回放。术后观看时思考问题的方式与术中会有较大区别，往往会有意想不到的收获。与助手们一起观看、讨论和总结对团队的成长也十分有利。

LPD是一项技术难度较高的手术，对处于学习期的术者来说是一个高风险的手术。在开展LPD之前，术者应该对学习曲线有科学的认知，并经过严格的训练。在开展LPD的过程中，注意识别术前、术中出现的并发症高危因素，谨慎地选择病例，明智地中转开腹手术，术前勤思考，术后多总结，不要好高骛远，始终把病人的利益放在第一位，让LPD真正做到安全、微创。